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¿Aparecen nuevas enfermedades infecciosas principalmente como resultado de mutaciones fortuitas en genomas de patógenos?


Estoy leyendo el libro 'Homo Deus: Breief History of Humankid' de Harari. Menciona la siguiente declaración resaltada en la imagen a continuación (imagen proporcionada para contexto). Sería apreciado si alguien pudiera (1) explicar el significado de la misma (tengo muy poca experiencia en biología) y (2) la razón detrás de esto.


Las mutaciones ocurren todo el tiempo cuando se replica el ADN. Estas mutaciones aleatorias son los componentes básicos de la evolución bajo selección natural. Entonces, cuando se cambia (o se elimina o se agrega) un solo nucleótido, hay tres resultados posibles. 1. la mutación es neutra, por lo que no pasa nada. 2. La mutación es letal o mal adaptativa para el organismo, en cuyo caso la selección natural eliminará a los individuos portadores de la mutación de la población, o 3. la mutación produce algún cambio en la función que ayuda al organismo a competir bajo la selección natural. Este tercer tipo es el más raro, pero con virus y bacterias patógenos, con poblaciones enormes, el grupo de pruebas evolutivas es mucho mayor porque hay muchas mutaciones nuevas que se ponen a prueba con cada generación. Entonces, por ejemplo, una mutación en un patógeno adaptado para propagarse a través de los pollos, podría cambiar el patógeno para que se adapte mejor a la propagación a través de los humanos.


Módulo 7 - Biología HSC

Las bacterias que causan enfermedades producen toxinas o sustancias químicas que son dañinas para el cuerpo del huésped o dañan el tejido del huésped directamente. Algunas bacterias pueden formar endosporas (una capa externa resistente e impermeable) que permite que las bacterias resistan el calor, los productos químicos y la desecación.

Tipo de clasificación: flagelados que se impulsan mediante una larga cola en forma de látigo llamada flagelo, las amebas usan proyecciones del citoplasma para moverse, los ciliados tienen muchas proyecciones en forma de cabello, llamadas cilios, que impulsan a los protozoos pero que golpean rápidamente, los esporozoos son protozoos que no tienen estructuras para moverse y se reproducen liberando esporas.

Las infecciones por hongos pueden ser cutáneas = capa externa de la piel, subcutáneas = debajo de la superficie de la piel, sistémicas = afectan a los órganos internos

Artrópodos parásitos: son invertebrados que tienen un exoesqueleto y un cuerpo segmentado que incluye insectos y arácnidos. Son ectoparásitos. Causan irritaciones de la piel, actúan como vectores de otros patógenos y contribuyen a la pérdida de sangre e infecciones concurrentes y el tratamiento implica generalmente productos químicos. Pulgas, garrapatas, piojos, ácaros, moscas, mosquitos son todos ejemplos

Las barreras físicas incluyen cosas como cutículas gruesas, paredes celulares y pequeños estomas, corteza y hojas verticales colgantes que inhiben la entrada de patógenos.

Una interacción de tres factores contribuye al desarrollo del huésped de enfermedades infecciosas, patógenos y factores ambientales.

Respuestas inmunes adaptativas
Intracelular: la inmunidad mediada por células se lanza contra bacterias intracelulares (como Salmonella), a las que no se puede acceder mediante el complemento o los anticuerpos. Los macrófagos infectados presentan proteínas bacterianas en su superficie celular utilizando receptores MHCII. Las células T colaboradoras las detectan y liberan interferón, que estimula a los macrófagos a digerir los macrófagos infectados con bacterias.

Extracelular: las infecciones bacterianas extracelulares (es decir, Staphylococcus aureus) son las más frecuentes de todas. En tales casos, los mecanismos de protección están relacionados principalmente con las barreras naturales del huésped, otras respuestas inmunes innatas y la producción de anticuerpos por parte del sistema inmunológico adaptativo.

Una vez que el virus está dentro de la célula, el sistema inmunológico del huésped no tiene acceso al virus, por lo tanto, las células infectadas usan moléculas MHCI en su membrana celular para presentar fragmentos de proteínas virales al exterior de la célula.

Las células T citotóxicas reconocen células infectadas por virus específicos y solo se activan las células T con los receptores de células T específicos para ese virus en particular. La célula T citotóxica luego libera factores citotóxicos que matan a la célula infectada por virus. También producen citocinas que evitan la replicación de virus dentro de la célula infectada.

Las células asesinas naturales (fagocitos) pueden detectar si están presentes células con menos receptores de MHCI de lo normal y liberar factores citotóxicos, matándolos como lo harían con una célula infectada por virus.


Enfermedades emergentes

Las definiciones de EID varían, incluyendo: una enfermedad cuya incidencia en humanos ha ido aumentando una enfermedad que tiene una tendencia a diseminarse geográficamente, causar una mayor incidencia o infectar una nueva especie o nuevas poblaciones o, una enfermedad que se propaga dentro de cualquier población huésped (24 & # x0201326). Los patógenos también pueden considerarse emergentes, por ejemplo, bacterias resistentes a los antimicrobianos. Estas definiciones se pueden aplicar de manera similar a las enfermedades de la vida silvestre y de las plantas (27, 28), tanto en ecosistemas terrestres como marinos (29). También puede haber una aparente aparición de enfermedades recién descubiertas o infradiagnosticadas previamente (24, 26, 30).

Taylor y col. (31) encontraron que los virus y protozoos tenían las proporciones más altas de patógenos emergentes. Se encontró que los patógenos zoonóticos tenían el doble de probabilidades de emerger que los no zoonóticos, pero esto solo se observó en algunos taxones (bacterias y hongos). El salto del hospedador que ocurre en la infección zoonótica puede causar un establecimiento del patógeno en la nueva población con diseminación subsecuente, o puede haber eventos recurrentes de transmisión desde un reservorio al nuevo hospedador, después de lo cual no ocurre más transmisión, o hay una pequeño brote limitado (32). El predominio de las infecciones zoonóticas entre las amenazas emergentes para la salud también se ha demostrado entre los eventos recientes de importancia para la salud pública en las Américas, donde el 70% de los eventos fueron causados ​​por agentes zoonóticos (33).

Algunas áreas del mundo, & # x02018hot spots & # x02019, tienden a tener más eventos de EID (20, 34). Estos a menudo tienen una rápida intensificación de los sistemas agrícolas, especialmente de la cría de ganado, y aumentan las interacciones entre animales, humanos y ecosistemas, a menudo causadas por hábitos y prácticas rápidamente cambiantes dentro de las sociedades (18, 35). Igualmente importantes desde el punto de vista de la salud pública pueden ser los & # x02018 puntos fríos & # x02019, lugares desatendidos donde las medidas de salud pública no son efectivas y las enfermedades que se controlan en otros lugares aún prosperan (18) y pueden constituir un reservorio de enfermedades para futuras reestablecimientos. aparición.

Especialmente los agricultores a pequeña escala o de traspatio pueden verse afectados de manera desproporcionada por los impactos negativos de la EID (36). Las enfermedades emergentes, como la influenza aviar altamente patógena, pueden conducir al declive o la reestructuración de la industria con efectos negativos en los productores a pequeña escala y los actores de la cadena de valor (37).

McMichael (38) propuso cinco categorías de promotores de infecciones emergentes: uso de la tierra y cambios ambientales, cambios demográficos, condiciones del anfitrión, comportamiento de consumo humano y otros comportamientos como interacción social y cultural, hábitos sexuales y uso de drogas. Aparte de estos, los factores dentro del patógeno, como la capacidad de evolucionar a través de mutaciones, son importantes para la aparición de la enfermedad (39).

Patógenos

Virus

Los EID que más publicidad han recibido durante las últimas décadas han sido los virus. Ejemplos notables han sido el VIH, el SARS y el Ébola. Se estima que el 44% de las enfermedades consideradas emergentes en humanos son virales (31).

Los virus de ARN son propensos a emerger debido a su rápida replicación y altas tasas de mutación, con alrededor de una lectura errónea por replicación y grandes poblaciones virales (40, 41). Sin embargo, la mayor presión evolutiva de tener que adaptarse tanto a huéspedes invertebrados como vertebrados crea una tasa más baja de mutación en los virus transmitidos por vectores, y la mayoría de sus mutaciones son sinónimos (42).

Aparte de las mutaciones puntuales, los virus pueden evolucionar a través de eventos de recombinación, especialmente entre virus segmentados. El reordenamiento que se produce en los virus de la influenza es un ejemplo de esto mediante el cual los virus de la influenza crean nuevas combinaciones de genes. Los virus monocatenarios también pueden recombinarse cuando diferentes cepas virales circulan en la misma área y ocasionalmente infectan la misma célula, como en el ejemplo del virus de la encefalitis japonesa (43, 44). Sin embargo, a pesar de la mayor tendencia a las recombinaciones entre virus segmentados, los virus de ARN monocatenario parecen estar sobrerrepresentados entre los patógenos emergentes (32).

Bacterias

Las bacterias y la rickettsia constituyen el 38% de los patógenos humanos y el 30% de los patógenos emergentes en los seres humanos (31). Debido al deterioro de la salud pública o la complacencia, muchas enfermedades bacterianas han resurgido, como el cólera y la peste en la India (45). Uno de los fenómenos más alarmantes de las bacterias es la propagación de la resistencia a los antibióticos. Aunque las bacterias tienen una evolución continua con mutaciones, también tienen medios para difundir su material genético lateralmente entre especies a través del intercambio de plásmidos o integrones (46 & # x0201349). Esta capacidad de compartir material genético no es un fenómeno restringido a la resistencia a los antibióticos, sino una forma eficiente de manejar diferentes circunstancias ambientales adversas también en la naturaleza (49, 50). De la misma manera, puede ocurrir transferencia lateral de genes de virulencia (48), y la integración de elementos del gen de la toxina de los fagos parece ocurrir comúnmente en Escherichia coli, aunque las toxinas no siempre se expresan en la misma cantidad (26).

La mayoría de los estudios parecen mostrar que la adquisición de genes de resistencia a los antimicrobianos en bacterias causa una desventaja comparativa en comparación con las bacterias no resistentes en ausencia de antibióticos, pero los estudios de algunos genes no han mostrado diferencias, o incluso lo contrario. Una evolución más prolongada junto con un gen de resistencia puede reducir los costos de la bacteria (51).

Hongos

Las infecciones por hongos están surgiendo no solo entre las plantas, donde durante mucho tiempo han sido una causa importante de pérdidas, sino también entre peces, corales, anfibios, murciélagos y humanos (52). De hecho, las infecciones por hongos están contribuyendo a la mayoría de los eventos de extinción que se sabe que han sido causados ​​por enfermedades infecciosas (52, 53). Esto puede deberse a que los hongos pueden infectar eficazmente al 100% de una población, antes de que mueran debido a la alta mortalidad. Además, muchos hongos tienen la posibilidad de persistir como esporas de vida libre (52).

Además de los hongos que infectan directamente a humanos y animales, los hongos que producen toxinas pueden causar enfermedades indirectamente. Las fumonisinas y aflatoxinas son toxinas producidas por diferentes mohos, principalmente Fusarium y Aspergilo especies, y el crecimiento de estos hongos se ve favorecido por las circunstancias climáticas y las malas condiciones de almacenamiento (54, 55). Las toxinas tienen graves repercusiones en la salud de los seres humanos y los animales, y los costos de las enfermedades y de los cultivos condenados son elevados (56, 57). Es probable que los cambios climáticos afecten aún más el impacto (58).

Parásitos

Aunque parte del aumento de los informes de enfermedades parasitarias puede deberse a un subregistro previo, la incidencia parece estar aumentando. Gran parte de los países industrializados han logrado reducir la carga de muchos parásitos, mientras que en muchos países son comunes las infecciones crónicas múltiples (59). La mayoría de las infecciones por helmintos (95%) son zoonóticas y es probable que estén surgiendo infecciones por protozoos en humanos, tanto zoonóticas como no zoonóticas (31). Un problema emergente en los parásitos es el aumento de la resistencia, lo que hace que muchos medicamentos sean ineficaces (60).

Priones

En el análisis de Taylor et al. (31) en patógenos humanos, el agente causal de la encefalopatía espongiforme bovina fue el único prión en la lista, clasificado como zoonótico y emergente. Sin embargo, existen otras infecciones de importancia entre los animales. La emaciación crónica en los cérvidos se está extendiendo en América del Norte y afecta a las poblaciones de cérvidos, pero se cree que tiene un bajo potencial zoonótico (61). Las nuevas cepas de prurigo lumbar atípico en ovejas y la detección de otras nuevas encefalopatías espongiformes transmisibles también han causado una mayor preocupación, tanto por la aparición en las poblaciones animales como por sus posibles implicaciones zoonóticas (62).

Vías de transmisión

Las infecciones transmitidas directamente entre individuos dependen de la tasa de contacto entre personas susceptibles e infecciosas y, por tanto, posteriormente de la densidad de población y la mezcla de poblaciones. La transmisión directa de enfermedades zoonóticas requiere el contacto entre los huéspedes animales y los humanos, como en el caso de la transmisión de la rabia, pero la transmisión también puede ocurrir en la otra dirección. El contacto cercano aumenta el riesgo de transmisión de mascotas o ganado a sus dueños, y la creciente demanda de mascotas exóticas (63) con el consiguiente aumento del comercio aumenta aún más el riesgo de introducción de nuevos patógenos. Los patógenos transmitidos por los alimentos y el agua son la principal contribución a los miles de millones de casos anuales de diarrea que se producen (18). El aumento de la transmisión alimentaria puede ser un efecto de las dificultades para manipular el estiércol de la producción animal de forma segura, ya que puede ser una fuente de muchos patógenos zoonóticos (64). Este es un problema tanto para la agricultura a pequeña escala donde puede que no haya sistemas para manejar el estiércol, como en los sistemas industrializados donde la gran cantidad de estiércol producido diariamente causa problemas de manejo. Además, el aumento de la escasez de agua y la contaminación del agua en el futuro (65) pueden aumentar los riesgos de disminución de la seguridad alimentaria.

Las enfermedades transmitidas por vectores constituyen alrededor del 23% de las infecciones consideradas emergentes (20). Aunque los arbovirus pueden ser transmitidos por una amplia gama de artrópodos, los mosquitos son los más importantes desde el punto de vista veterinario y médico y pueden haber estado parasitando la sangre de los mamíferos durante 100 millones de años (66). Las enfermedades causadas por patógenos transmitidos por vectores a menudo ocurren como eventos de desbordamiento, ya que los patógenos generalmente circulan entre los huéspedes reservorios y los vectores invertebrados sin causar una enfermedad aparente. Sin embargo, muchos vectores no son específicos en cuanto a los requisitos de sus huéspedes que se alimentan y pueden alimentarse de otros animales. Por tanto, estos vectores oligofílicos oportunistas pueden transferir un patógeno de un huésped reservorio a animales o seres humanos donde se produce la enfermedad. A menudo, estos nuevos huéspedes incidentales son menos capaces de amplificar el patógeno y son callejones sin salida epidemiológicos.

La naturaleza compleja de la transmisión por vectores hace que sea difícil predecir cómo afectarán los cambios a la incidencia. La temperatura afecta tanto la longevidad, el período de incubación dentro del vector, la abundancia, el comportamiento y los ciclos de reproducción del mosquito y, por lo tanto, los climas más cálidos pueden conducir tanto a una mayor transmisión como a una reducción, cuando la vida útil del mosquito se reduce por debajo del tiempo. necesarios para que el virus se replique (67). La esencia es que cualquier factor que contribuya a períodos de incubación más cortos, mayor abundancia de mosquitos, mayor proporción de huéspedes adecuados o mayor supervivencia del vector aumentará la transmisión de la enfermedad.

El comportamiento oportunista de muchos vectores puede hacer que cambien su alimentación de acuerdo con la disponibilidad del hospedador, e incluso los mosquitos con una fuerte preferencia por los humanos se alimentarán de otros hospedadores si son lo suficientemente abundantes (68). La presencia de múltiples especies puede, en teoría, tener un efecto de dilución, donde la alimentación de otras especies disminuye la proporción de vectores que se alimentan de la especie objetivo de una enfermedad, y un efecto amplificador donde el acceso a múltiples huéspedes que se alimentan causa una mayor abundancia. de vectores (69). El efecto de dilución de otros animales se ha utilizado en zooprofilaxis, cuando una especie, a menudo ganado, se utiliza para desviar mosquitos de otra especie, pero esto no funciona si aumenta la abundancia del vector (68).

Dinámica de patógenos

El concepto de susceptible-infectado & # x02013Removed (SIR) se ha utilizado para modelar enfermedades infecciosas desde que se propuso en la década de 1920. Sin embargo, el modelo está simplificado y, para un modelo más apropiado, puede ser necesario incluir una categoría de expuestos e infectados de forma latente (70).

Generalmente, la propagación de enfermedades infecciosas es promovida por todos los factores que aumentan la tasa de contacto, especialmente entre individuos susceptibles e infectados, crean individuos más susceptibles y aumentan el tiempo de contagio (71). Las acciones que provoquen lo contrario reducirán así la propagación. A menudo, hay varios pasos antes de que una acción tomada por humanos se convierta en un mayor riesgo de enfermedad, lo que puede causar un aumento tardío de la incidencia (Fig. 1). Debido a que la dinámica de la enfermedad de SIR es esencial y básica para la epidemiología de humanos, animales y plantas, todos los factores propuestos por la literatura se enumeran aquí de acuerdo con su efecto en estas categorías. Por lo tanto, para el propósito de este marco, los factores: 1) aumento del número de individuos susceptibles, 2) aumento de los riesgos de exposición y 3) aumento del grado de infecciosidad del individuo infectado, se consideran factores que aumentan los riesgos de aparición de la enfermedad.


Prueba 2 Guía de estudio

Algunos virus utilizan la vía secretora celular para salir de la célula. Las partículas de virus encerradas dentro de las vesículas derivadas de Golgi se liberan al exterior de la célula cuando la vesícula de transporte se fusiona con la membrana celular.

hebra negativa: una hebra de ácido nucleico que tiene el sentido opuesto (es complementario) del ARNm

Cadena positiva: una cadena de ácido nucleico que tiene el mismo sentido que el ARNm.

forma más fácil de contraer el VIH - la mucosa tiene macrófagos macrófagos (se convierte en un caballo de Troya) lleva el virus a los ganglios linfáticos y lo pasa a las células T - virus bastante débil, pero una vez que entra y se esconde, el sistema inmunológico lo propaga y lo destruye forma dentro (la debilidad es la razón por la que no podemos obtenerla de un asiento de inodoro, etc.)

Riesgo de infección crónica: 90% de los bebés, 25-50% de 1 a 5 años. los ancianos permanecen infectados crónicamente. Pero el 95% de los adultos se recupera por completo.

Propagación - persona a persona - contacto directo o por el aire (toser o estornudar) altamente contagiosa también propagación a través del líquido de una ampolla de varicela o contacto con una llaga de una persona con herpes zóster

vehículos (como alimentos o agua) una fuente inanimada de patógenos, que transmite los patógenos a un gran número de personas, es decir. & quot; todos los casos de intoxicación alimentaria fueron causados ​​por comer ensalada de papa contaminada

La flora normal nos protege de las enfermedades al
1. Competir con los invasores por el espacio y los nutrientes
2. Producir compuestos (bacteriocinas) que matan a otras bacterias.
3. Reducir el pH para que otras bacterias no puedan crecer

El lado bueno
Producir vitaminas que no podemos producir, como la vitamina B12.
Estimule nuestro sistema inmunológico: los animales libres de gérmenes (nacidos y criados en una carpa de plástico libre de gérmenes) son muy susceptibles a las enfermedades cuando se retiran del entorno libre de gérmenes porque su sistema inmunológico está subdesarrollado.
Ayuda a digerir la comida

El lado malo
Si la flora normal se escapa de su ubicación normal, pueden causar enfermedades.Por ejemplo, Escherichia coli, que se encuentra comúnmente en el intestino, puede causar infecciones del tracto urinario si se introduce en la vejiga.


Conceptos de enfermedad infecciosa final

3. enfermedades fúngicas.
-Clasificación: 1) Diseminada vs superficial. 2) Molde vs bifásico.

4. enfermedades parasitarias
-Clasificación: 1) Ciclo completo 2) Larva migrans

-aumentar las emisiones de CO2

SIDA (personas inmunodeprimidas), crecimiento de la población, velocidad y facilidad de viaje, construcción de presas, aumento del uso de antibióticos para humanos / animales, invasión de poblaciones humanas en hábitats forestales, agricultura comercial industrial, guerra y trastornos sociales, reubicación de animales, crecimiento de guarderías , envejecimiento de la población, contactos entre humanos y animales

Virus: viruela, virus de la fiebre hemorrágica, Ébola,

2) Transmitidas por vectores: enfermedades: malaria, tularemia, dengue, fiebre amarilla
-encefalitis viral: los hospedadores sin salida son humanos o caballos. los reservorios primarios son novias silvestres o domésticas,

3) Aerotransportado (aerosol de partículas pequeñas)
Enfermedades: TB, influencia, infecciones infantiles (sarampión, paperas, rubéola, tos ferina), parainfluenza, Legionella

Encontrar la celda correcta:
1- adherirse a la superficie de la celda (electrostática), sin especificidad
2-se une a moléculas receptoras específicas; más de un receptor puede estar involucrado
3-transferencia del genoma dentro de la célula

VIH: Apego: Envoltura externa, infecta directamente a las células T colaboradoras. Utiliza receptores de superficie que se encuentran exclusivamente en las células T colaboradoras, el receptor CD4 que se une a la proteína de la envoltura.
-Esto permite un cambio conformacional y permite que un segundo receptor (el correceptor de quimiocinas, CCR5) agarre la envoltura. Cambios en la conformación de GP120 y GP41, revelando el sitio de unión del correceptor que permite la inserción del péptido de fusión y la formación de horquillas

Entrada: Luego, la reserva de la proteína de la envoltura atraviesa la célula y comienza a unir la membrana celular y la membrana viral, fusionando las dos membranas, y el material genético viral se inyecta en la célula.

retrovirus: la matriz interna de las proteínas de la cápside impulsa la gemación

coronavirus: las proteínas de la envoltura impulsan la gemación

eubacterias: peptidoglicano (mureína) y ácido murámico

arqueobacterias: pseudomureína, sin ácido murámico, secuencia de ARNr diferente a la de las bacterias

-gram positivo: púrpura, complejo de peptidoglicano-ácido teicoico
-sin espacio periplásmico

filamentos axiales: espiroquetas, similares a los flagelos, que corren longitudinalmente a lo largo de la célula, movimiento similar a una serpiente

pili (fimbrias): proyecciones de la célula en forma de cabello, conjugación sexual, adhesión al epitelio del huésped

Cápsulas y capas de limo: exterior de la envoltura celular, bien definida: cápsula, no bien definida: capa de limo / glucocálix
-por lo general polisacárido, a menudo perdido durante el cultivo in vitro
--protector in vivo

-respiración anaeróbica: glucólisis + fermentación

-respiración aeróbica: glucólisis + ciclo de Krebs / fosforilación oxidativa

La fosforilación oxidativa tiene lugar en la membrana celular porque no hay mitocondrias.
-La pared de la celda es rígida por fuera de la membrana. Protege la célula de la lisis osmótica.

Requisitos para el crecimiento:
oxígeno (o ausencia)
energía
nutrientes: C, N, P, S, Fe2 + (las bacterias secretan sideróforos)

-adn extra cromosómico
-número de copia múltiple
-codificación: factores de patogénesis y factores de resistencia a los antibióticos
-capaz de replicación autónoma (replicón)

Generalizado: se puede transferir cualquier gen bacteriano de un donante. Infección del donante, replicación de fagos y degradación del ADN de ost, ensamblaje de partículas de fagos, liberación de fagos, infección del receptor, recombinación homóloga

Significado:
--gram-: resistencia a los antibióticos, aumento exponencial bajo presión selectiva
--gram +: producción de material adhesivo por las células del donante

La conjugación bacteriana se considera a menudo como el equivalente bacteriano de la reproducción o apareamiento sexual, ya que implica el intercambio de material genético. Durante la conjugación, la célula donante proporciona un elemento genético conjugativo o movilizable que suele ser un plásmido o transposón. [4] La mayoría de los plásmidos conjugativos tienen sistemas que garantizan que la célula receptora no contenga ya un elemento similar.

La información genética transferida suele ser beneficiosa para el receptor. Los beneficios pueden incluir resistencia a los antibióticos, tolerancia a los xenobióticos o la capacidad de utilizar nuevos metabolitos. [5] Estos plásmidos beneficiosos pueden considerarse endosimbiontes bacterianos. Sin embargo, otros elementos pueden verse como parásitos bacterianos y la conjugación como un mecanismo desarrollado por ellos para permitir su propagación.

-Tuberculolis y VIH son infecciones sinérgicas- ambos hacen que el otro sea más grave. La incidencia de tuberculosis activa aumentó considerablemente en pacientes VIH +. Más TB incluso en personas sanas

luchar contra la inmunosupresión subyacente: poner a disposición la terapia antirretroviral de gran actividad, prevenir nuevas infecciones

problemas: los medicamentos contra el cáncer se dirigen a las células del buceo, las células inmunitarias se dividen mucho

hongos:
-candidiasis: Candida albicans, la infección micótica más común para el SIDA, se trata con terapia con esteroides. malestar y ardor en la boca / garganta, manchas cremosas de color blanco amarillento en la boca

-Destrucción del tejido conectivo: ayuda a la diseminación / propagación bacteriana: colagenasa, hialuronidasa.

Patógenos extracelulares: resistentes a la muerte extracelular por sistemas inmunitarios innatos / adaptativos, muertos por fagocitosis. Resista la matanza evitando la internalización

--- son una categoría amplia y suelta de proteínas pequeñas (

-barrera fisiológica:
-temperatura, pH bajo, mediadores químicos, a los patógenos no les gusta la fiebre y los organismos no pueden multiplicarse a temperaturas elevadas.
-Lsozimas degradan las membranas bacterianas
-interferones (alfa y beta) inhiben la expansión viral
-los componentes del complemento en el suero atacan directamente las membranas bacterianas
-el bajo pH del estómago desalienta el crecimiento del organismo
-lactoferrina inhibe directamente el crecimiento bacteriano

--- Barreras fagocíticas y endocíticas (componente celular): los monocitos sanguíneos, macrófagos tisulares y neutrófilos fagocitan y matan microorganismos a través de complejos mecanismos de digestión:
-bacterias ingeridas en vesículas fagocíticas
-fagosomas se fusionan con lisosomas
-enzimas lisosomales digieren los organismos capturados

Receptores de reconocimiento de patrón
-necesario para reconocer PAMP. Puede unirse específicamente a porciones conservadas de estas moléculas.
--en: macrófagos, células dendríticas, células endoteliales, células epiteliales de la mucosa, linfocitos

Dos clases de PRR:
1. Receptores de reconocimiento de patrones endocíticos
-encontrado en la superficie de los fagocitos. promover la unión de microorganismos a los fagocitos que conduce a la absorción / destrucción. Manosa, receptores carroñeros, receptores de opsonina.

monocitos / macrófagos: ingieren y destruyen bacterias. Opsonización. los fagocitos portan diferentes receptores e inducen fagocitos (receptores de reconocimiento de patrones)
actividad de macrófagos: fusión de fagosoma + lisosoma, degradación enzimática

Células dendríticas: son células presentadoras de antígenos (también conocidas como células accesorias) del sistema inmunológico de los mamíferos. Su función principal es procesar el material antigénico y presentarlo en la superficie celular a las células T del sistema inmunológico. Actúan como mensajeros entre los sistemas inmunológico innato y adaptativo.

-Opsonización de organismos extraños: los componentes del complemento se unen a los patógenos. el proceso por el cual un patógeno es marcado para la ingestión y eliminado por un fagocito.

- infectividad de patógenos frente a resistencia del huésped
- conductas de búsqueda de hospedadores frente a conductas de evitación de patógenos
-capacidad del huésped para eliminar la infección frente a la capacidad del patógeno para evadir o suprimir las defensas del huésped

-la resistencia puede evolucionar a través de nuevos alelos y nuevos mecanismos de resistencia
-diferentes genes del hospedador / diferentes genes de patógenos pueden influir en el resultado de la interacción
-plasticidad fenotípica (respuesta inmune adaptativa, plasticidad conductual)

2. Costo de la resistencia: en ausencia de infección, la resistencia del huésped puede tener un costo de aptitud física, menor supervivencia, fertilidad, capacidad competitiva y mayor susceptibilidad a enfermedades no transmisibles.
-Los polimorfismos del huésped se pueden mantener sin ninguna variación genética correspondiente en el patógeno, (sin ninguna coevolución)
-El anfitrión no puede invertir en resistencia si el costo de acondicionamiento físico es demasiado alto
-por otro lado, el costo de la resistencia en el hospedador: el costo de la infectividad del patógeno puede impulsar la coevolución

3. múltiples patógenos, múltiples hospedadores: la 1 especie hospedante a 1 especie de patógeno no siempre es cierta.
- Un patógeno puede infectar a muchos huéspedes y viceversa.
-La mayoría de las poblaciones de huéspedes encuentran una gran cantidad de patógenos diferentes
-múltiples interacciones están estrechamente vinculadas entre sí, por lo que esto impone una restricción importante sobre el potencial de coevolución
-MHC- proteínas más polimórficas para humanos

polimorfismos moleculares: se encuentran a menudo en genes patógenos que codifican antígenos, moléculas que interactúan con el sistema inmunológico.
-un gen involucrado en la activación de los macrófagos aumenta la resistencia a la Tb pero también está asociado con enfermedades autoinmunes, las limitaciones en la coevolución debido a los costos de la resistencia pueden identificarse a nivel molecular.

Esconderse de la vigilancia inmunológica: evitar la fusión fagolisosómica, inhibir la fagocitosis

Hipervariabilidad antigénica: varían muchas estructuras superficiales, pili / estructuras de la membrana externa

Subvertir / matar células inmunes / fagocitos
-Bloquear las vías inflamatorias inyectando efectores, replicar dentro de las células inmunes invadidas

Bloquear la inmunidad adquirida
-Proteasas IgA, bloquean la presentación de antígenos

Inhibe el complemento: proteasas, degrada el complemento.

Inhibir citocinas / interferones / quimiocinas
-bloquear las vías inflamatorias, activar vías alternas, secretar proteasas para degradar

Modular la apoptosis / autofagia
-inhibir la apoptosis, activar las vías de señalización de la muerte, alterar las vías apoptóticas

Interferir con los TLR: alterar los ligandos de TLR para disminuir el reconocimiento, unirse a TLR para amortiguar la inflamación, inyectar efectores, inhibir la señalización de la inflamación posterior

Bloquear pequeñas moléculas antimicrobianas
-alterar la superficie celular para evitar la inserción de péptidos, secretar proteasas para degradar

Esconderse de la vigilancia inmunológica: latencia, infectar tejidos inmunoprivilegiados

Hipervariabilidad antigénica: expresa réplicas de ARN propensas a errores, escapa al reconocimiento de anticuerpos, supera al reconocimiento de células T

Subvertir / matar células inmunes / fagocitos
-Infectar / matar células inmunes DC, APC, linfocitos, expresar superantígenos, alterar la señalización de las células inmunes

Bloquear la inmunidad adquirida-regular a la baja MHC-1 o 2, presentación de antígeno blcok

Inhiben los inhibidores solubles en el complemento de la cascada del complemento, los receptores Fc virales

Inhibe las citocinas / interferones / quimiocinas: inhibe la expresión de ligandos, bloquea la inducción de genes antivirales secundarios, interfiere con las proteínas efectoras

Modula la apoptosis / autofagia: inhibe o acelera la muerte celular, bloquea las vías de señalización de la muerte, elimina los radicales libres

Interferir con TLR: bloquear o secuestrar la señalización de TLR, evitar el reconocimiento de TLR

Bloquear moléculas pequeñas antimicrobriales: prevenir la inducción de iNOS

Vacuna inactivada contra la poliovirus (IPV)
-poliovirus tratado con formalina para destruir la infectividad
-Después de 10 días, apareció poliomielitis en los receptores, debido a la inactivación incompleta del virus.

--ventajas: tecnología de ADN recombinante, sin genomas virales / virus infecciosos
- Desventajas: caro, escasa antigenicidad, inyectado

Flublok no utiliza el virus de la influenza ni los huevos de gallina en su proceso de fabricación.

- Una vacuna atenuada es una vacuna creada al reducir la virulencia de un patógeno, pero aún manteniéndolo viable (o "vivo"). La atenuación toma un agente infeccioso y lo altera para que se vuelva inofensivo o menos virulento. Estas vacunas contrastan con las producidas por "matar" al virus (vacuna inactivada).
-el virus adquiere mutaciones que le permiten crecer en células de mono, luego ya no crece bien en células humanas y puede ser un buen candidato para la vacuna

Las personas pueden estar en 1 de 3 estados:
S: susceptible a la infección
Yo: infectado e infeccioso
R: recuperado e inmune

2) Duración de la infectividad (D): duración de la enfermedad clínica o duración de la infección

anfitrión: estado inmunológico, comportamiento, salud general, morbilidad / mortalidad, intervención médica, cultura

medio ambiente: temperatura, disponibilidad de mecanismos de transmisión, luz solar

-tiempo de incubación (facilidad de seguimiento).

-La infecciosidad durante la incubación hace imposible una cuarentena eficaz

-La disponibilidad de vacunas, de alta calidad, altamente eficientes es crucial para reducir el tamaño de la población susceptible

-Situación política / social en las zonas afectadas
los eventos de guerra, los disturbios sociales hacen que los programas internacionales de erradicación sean imposibles, pueden impedir el transporte eficiente de muestras y suministros médicos debido a la infraestructura de las áreas afectadas

-existencia de reservorio animal: parientes silvestres de animales domesticados un problema en salud veterinaria. Se pueden hacer intentos para reducir la abundancia del reservorio huésped o limitar el contacto.

-Facilidad de cierto diagnóstico: cierto diagnóstico es fundamental para descartar el diagnóstico diferencial

2. ssDNA. tomar 1 hebra como hebra plantilla, producir otra hebra de ADN y convertirse en dsDNA. Luego transcriben el ARNm usando GTF. Virus adenoasociado

3. dsRNA: cadena + de ARN y cadena-de ARN. Si se separa, la hebra positiva sirve como plantilla de ARNm a traducir. La hebra negativa crea más hebras pos. la célula no puede copiarlo en ARNm. los viriones contienen ARN polimerasa. La enzimología comienza dentro del virión Reovirus

4. ARN sentido ss (+). A partir del ARN de la cadena +, producirán ARN de la cadena +, por lo que producirán cada vez más ARN de la cadena +, tomarán algunos como material genético y otros como ARNm, que luego empaquetarán en protiens y liberarán. Polio y hepatitis A / C

5. ARN ss (-). Use esto como plantilla y produzca directamente ARNm. Necesitará ARN polimerasa dependiente de ARN. Virus de la gripe

6. ARN ss (+) (con huecos) con intermedio de ADN. Usando ssRNA, produce una sola hebra de ADN. La producción de ADN a partir de una plantilla de ARN requiere transcriptasa inversa. Luego, habrá un híbrido de ADN / ARN: el ARN se eliminará utilizando la enzima nucleasa y tendrá 1 hebra de ADN. Con ese ADN se crea otra hebra (dsDNA) y luego se puede producir ARNm utilizando la ARN polimerasa dependiente de ADN. El VIH es un ejemplo de esto.


Infecciones emergentes: amenazas microbianas para la salud en los Estados Unidos (1992)

Las enfermedades infecciosas emergentes son afecciones clínicamente distintas cuya incidencia en humanos ha aumentado. A los efectos de este estudio, el comité se ha centrado en las enfermedades que han surgido en los Estados Unidos en las últimas dos décadas. La aparición puede deberse a la introducción de un nuevo agente, al reconocimiento de una enfermedad existente que no ha sido detectada oa un cambio en el entorno que proporciona un "puente" epidemiológico. (Para ver un ejemplo de una enfermedad emergente, consulte el Cuadro 2-1.) Emergencia o, más específicamente, reemergencia, también puede usarse para describir la reaparición de una enfermedad conocida después de una disminución en la incidencia. Aunque un agente infeccioso juega un papel en cualquier enfermedad infecciosa emergente, otros factores causales también pueden ser importantes.

CUADRO 2-1 Una forma mortal de estreptococo

Para muchos fue un shock cuando el renombrado titiritero Jim Henson murió repentinamente en mayo de 1990. ¿Cómo pudo un hombre sano de poco más de 50 años morir tan fácilmente por un caso de neumonía? Desde su muerte, la atención se ha centrado en una "nueva" forma mortal de bacterias estreptocócicas. Esta nueva bacteria pertenece a una categoría de bacterias estreptocócicas llamadas "Grupo A", un subconjunto de organismos familiares para muchos como la causa de la faringitis aguda (faringitis estreptocócica). El nuevo estreptococo A ha estado matando a personas por lo demás sanas (como Henson), y lo ha hecho de una manera espantosamente rápida. Esto fue así en el caso de un canadiense de 30 años al que se le clavó una astilla en el dedo, que luego se infectó. En seis días se había puesto tan enfermo que lo admitieron en una unidad de cuidados intensivos y le colocaron un respirador. Murió seis semanas después de sepsis (infección diseminada) (Goldman, 1991).

Las nuevas bacterias estreptocócicas A, como todos los organismos estreptocócicos, generalmente se inhalan, pero también pueden ingresar al cuerpo a través de un corte o raspado. La infección que provocan una vez dentro del cuerpo es especialmente insidiosa: sus primeros síntomas se confunden fácilmente con signos de gripe. En varios casos, la bacteria ha abrumado a su huésped con neumonía y, en otros, con daño renal y hepático antes de que la persona infectada haya buscado tratamiento. Tan avanzada, la infección es extremadamente difícil de tratar. Incluso si dosis masivas de penicilina logran matar las bacterias, no hay medios disponibles para contrarrestar los efectos de la toxina mortal que producen, que en realidad causa la neumonía y el daño tisular.

Aunque los informes de los primeros casos de infección mortal con el nuevo estreptococo A aparecieron en la literatura médica en 1989 (Stevens et al., 1989), los problemas de salud asociados con la familia de bacterias estreptococos no son nuevos. En los días previos a los antibióticos, eran responsables de brotes generalizados de escarlatina y fiebre reumática. Estas bacterias tampoco son raras. La faringitis estreptocócica es una enfermedad tan común entre los niños que casi podría considerarse un rito de iniciación.

Gran parte del nuevo estreptococo A sigue siendo un misterio. Algunos científicos, que están señalando la similitud entre la toxina secretada por el nuevo estreptococo A y la toxina que alguna vez se vio con la escarlatina, creen que esta bacteria es un antiguo microbio que está regresando. Otros consideran que esta forma altamente virulenta de estreptococo es el resultado de una mutación bacteriana reciente.

Cualquiera que sea su origen, el nuevo estreptococo A merece atención. Los expertos recomiendan encarecidamente a las personas que busquen atención médica inmediata si se enferman gravemente (fiebre alta, dolor de garganta) de forma repentina, especialmente si recientemente han sufrido un corte o una quemadura.

Aunque los casos de infección por este nuevo y mortal microbio siguen siendo bastante raros, su creciente incidencia en los últimos dos años es motivo de preocupación. Se está desarrollando una vacuna para las infecciones estreptocócicas, pero los investigadores estiman que no estará lista para el uso público durante al menos otros tres años. Mientras tanto, los Centros para el Control de Enfermedades están trabajando para rastrear el nuevo estreptococo A más de cerca, con la esperanza de aprender más sobre la bacteria y cómo detenerla.

La Tabla 2-1 es una lista de agentes infecciosos emergentes, clasificados por tipo de organismo. El Apéndice B proporciona información más detallada sobre cada uno de estos agentes. El comité reconoce que esta lista se expande continuamente, principalmente como resultado del creciente número de individuos inmunodeprimidos. Por lo tanto, es posible que no contenga todos los organismos que se ajustan a la definición anterior.

Una vez que se ha introducido un nuevo patógeno en una población humana, su capacidad de propagación se convierte en un factor crítico de aparición. Lo mismo ocurre con los agentes que ya están presentes en una población humana limitada o aislada:

TABLA 2-1 Parte 1: Ejemplos de bacterias emergentes, rickettsias y clamidias

Gastroenteritis por aeromonad, celulitis, infección de la herida, septicemia

Ingestión de agua contaminada o entrada de alimentos del organismo a través de una herida en la piel.

Tecnología mejorada de inmunosupresión para detección y diferenciación

Enfermedad de Lyme: erupción cutánea, fiebre, anomalías neurológicas y cardíacas, artritis

Mordedura de infeccioso Ixodes garrapata

Aumento de la población de venados y humanos en zonas boscosas

Enteritis por Campylobacter: dolor abdominal, diarrea, fiebre

Ingestión de alimentos, agua o leche contaminados, diseminación fecal-oral de una persona o un animal infectado.

Mayor reconocimiento del consumo de aves de corral crudas

Chlamydia pneumoniae (Cepa TWAR)

Infección TWAR: fiebre, mialgias, tos, dolor de garganta, neumonía

Inhalación de organismos infecciosos posiblemente por contacto directo con secreciones de una persona infectada.

El tracoma, las infecciones genitales y la conjuntivitis durante el embarazo pueden provocar neumonía infantil

Aumento de los cambios en la actividad sexual en el saneamiento.

Colitis: dolor abdominal, diarrea acuosa, diarrea con sangre

Contacto de transmisión fecal-oral con el organismo en el medio ambiente

Aumento de la inmunosupresión de reconocimiento

Ehrlichiosis: enfermedad febril (fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, mialgia)

Se sospecha que una garrapata desconocida es un vector

Mayor reconocimiento posiblemente aumento en las poblaciones de huéspedes y vectores

Colitis hemorrágica trombocitopenia síndrome urémico hemolítico

Ingestión de alimentos contaminados, esp. ternera poco cocida y leche cruda

Probablemente debido al desarrollo de un nuevo patógeno.

Haemophilus influenzae biogrupo aegyptius

Fiebre purpúrica brasileña: conjuntivitis purulenta, fiebre alta, vómitos y púrpura

Se sospecha que las moscas del ojo del contacto con descargas de personas infectadas son vectores

Posiblemente un aumento de la virulencia debido a una mutación.

Gastritis, úlcera péptica, posiblemente cáncer de estómago

Ingestión de alimentos o agua contaminados, esp. contacto de leche no pasteurizada con mascotas infectadas

Enfermedad del legionario: malestar, mialgia, fiebre, dolor de cabeza, enfermedad respiratoria

Sistemas de refrigeración por aire, suministro de agua.

Reconocimiento en una situación epidémica

Listeriosis: meningoencefalitis y / o septicemia

Ingestión de alimentos contaminados contacto con suelo contaminado con heces de animales infectados inhalación del organismo

Probablemente una mayor conciencia, reconocimiento y presentación de informes

Tuberculosis: tos, pérdida de peso, lesiones pulmonares, la infección puede extenderse a otros sistemas de órganos

Exposición a gotitas de esputo (exhaladas al toser o estornudar) de una persona con una enfermedad activa

Abscesos, neumonía, endocarditis, shock tóxico

Contacto con el organismo en una lesión purulenta o en las manos.

Reconocimiento en una situación epidémica posiblemente mutación

Streptococcus pyogenes (Grupo A)

Escarlatina, fiebre reumática, shock tóxico

Contacto directo con personas infectadas o portadores a veces ingestión de alimentos contaminados

Cambio en la virulencia de la bacteria posiblemente mutación

Cólera: diarrea intensa, deshidratación rápida

Ingestión de agua contaminada con heces de personas infectadas ingestión de alimentos expuestos a agua contaminada

Saneamiento / higiene deficientes posiblemente introducidos a través del agua de sentina de los buques de carga

Celulitis bacteriemia mortal enfermedad diarreica (ocasionalmente)

Contacto de heridas superficiales con agua de mar o con ingestión de mariscos contaminados (crudos o poco cocidos) (ocasionalmente)

TABLA 2-1 Parte 2: Ejemplos de virus emergentes

Agente de encefalopatía espongiforme bovina (EEB)

Encefalopatía espongiforme bovina en vacas

Ingestión de piensos que contienen tejido ovino infectado

Cambios en el proceso de renderizado

Fiebre, artritis, fiebre hemorrágica

Picadura de mosquito infectado

Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

Picadura de una garrapata adulta infectada

Cambios ecológicos que favorecen una mayor exposición humana a las garrapatas en ovejas y pequeños animales salvajes.

Picadura de un mosquito infectado (principalmente Aedes aegypti)

El control deficiente de los mosquitos aumentó la urbanización en los trópicos aumentó los viajes aéreos

Filovirus (Marburgo, Ébola)

Fiebre hemorrágica fulminante de alta mortalidad

Contacto directo con sangre, órganos, secreciones y semen infectados

Desconocido en Europa y Estados Unidos, los monos infectados con virus se envían desde países en desarrollo por vía aérea.

Dolor abdominal, vómitos, fiebre hemorrágica

Inhalación de orina y heces de roedores en aerosol

Invasión humana del nicho ecológico del virus.

Náuseas, vómitos, ictericia, infección crónica que conduce a carcinoma hepatocelular y cirrosis.

Contacto con saliva, semen, sangre o fluidos vaginales de una persona infectada Modo de transmisión a los niños desconocido

Probablemente mayor actividad sexual y transfusión por abuso de drogas intravenosas (antes de 1978)

Náuseas, vómitos, ictericia, infección crónica que conduce a carcinoma hepatocelular y cirrosis.

Exposición (percutánea) a sangre o plasma contaminados transmisión sexual

Reconocimiento a través de aplicaciones de virología molecular prácticas de transfusión de sangre después de la Segunda Guerra Mundial (especialmente en Japón)

Fiebre, dolor abdominal, ictericia

Roséola en niños, síndrome parecido a la mononucleosis

Posible propagación respiratoria desconocida

Virus de inmunodeficiencia humana

Enfermedad por VIH, incluido el SIDA: disfunción grave del sistema inmunológico, infecciones oportunistas

Contacto sexual o exposición a sangre o tejidos de una persona infectada transmisión vertical

Urbanización cambios en los estilos de vida / costumbres aumento del uso de drogas intravenosas tecnología médica para viajes internacionales (transfusiones / trasplantes)

Igual que arriba, esp. Viaje internacional

Lesiones de la piel y de las membranas mucosas (a menudo, verrugas) fuertemente relacionadas con el cáncer de cuello uterino y pene.

Contacto directo (contacto sexual / contacto con superficies contaminadas)

Quizás cambios recientemente reconocidos en el estilo de vida sexual

Eritema infeccioso: eritema en la cara, erupción en el tronco, anemia aplásica

Contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada transmisión vertical

Virus linfotrópicos de células T humanas (HTLV-I y HTLV-II)

Transmisión vertical a través de la exposición de la sangre / leche materna a productos sanguíneos contaminados transmisión sexual

Aumento de la tecnología médica por abuso de drogas intravenosas (transfusión)

Fiebre, dolor de cabeza, tos, neumonía.

Aerotransportado (especialmente en espacios cerrados y abarrotados)

Cambio antigénico del reordenamiento de virus animal-humano

Picadura de un mosquito infeccioso

Cambiar las prácticas agrícolas

Virus de La Crosse y California Group

Picadura de un mosquito infeccioso

Mayor interfaz entre la actividad humana y las áreas endémicas llantas desechadas como criaderos de mosquitos

Fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, náuseas.

Contacto con orina o heces de roedores infectados.

Urbanización / condiciones que favorecen la infestación por roedores

Fiebre, conjuntivitis, tos, erupción con manchas rojas

Contacto aéreo directo con secreciones respiratorias de personas infectadas

Deterioro de la infraestructura de salud pública que respalda la inmunización

Agentes de Norwalk y Norwalk

Diarrea epidémica de gastroenteritis

Los supuestos vehículos de transmisión fecal-oral más probablemente incluyen agua potable y para nadar, y alimentos crudos.

Encefalomielitis viral aguda

Introducción de reservorios infectados a nuevas áreas

Picadura de un mosquito infeccioso

Importación de mosquitos infectados y / o desarrollo de animales (presas, riego)

Picadura de un mosquito infeccioso

Movimiento de mosquitos o personas infectadas

Enteritis, diarrea, vómitos, deshidratación y fiebre leve

También puede ocurrir principalmente transmisión fecal-oral fecal-respiratoria

Encefalitis equina venezolana

Picadura de un mosquito infeccioso

Movimiento de mosquitos y huéspedes de amplificación (caballos)

Fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular, náuseas, vómitos.

Mordedura de un infeccioso (Aedes aegypti) mosquito

La falta de un control eficaz de los mosquitos y la urbanización generalizada de la vacunación en los trópicos aumentaron los viajes aéreos

TABLA 2-1 Parte 3: Ejemplos de protozoos, helmintos y hongos emergentes

Anisakiasis: dolor abdominal, vómitos

Ingestión de pescado infectado con larvas (poco cocido)

Cambios en los hábitos alimentarios (comer pescado crudo)

Babesiosis: fiebre, fatiga, anemia hemolítica

Mordedura de un Ixodes garrapata (transportada por ratones en presencia de ciervos)

Aumento de la reforestación en la población de ciervos cambios en la actividad recreativa al aire libre

Candidiasis: infecciones fúngicas del tracto gastrointestinal, la vagina y la cavidad oral.

Contacto de la flora endógena con secreciones o excreciones de personas infectadas

Manejo médico de inmunosupresión (catéteres) uso de antibióticos

Meningitis a veces infecciones de los pulmones, riñones, próstata, hígado

Criptosporidiosis: infección de células epiteliales en los tractos gastrointestinal y respiratorio.

Fecal-oral, de persona a persona, a base de agua

Desarrollo cerca de áreas de cuencas hidrográficas inmunosupresión

Giardiasis: infección de la parte superior del intestino delgado, diarrea, hinchazón.

Ingestión de agua o alimentos contaminados con heces

Control inadecuado en algunos sistemas de abastecimiento de agua inmunosupresión viajes internacionales

Enfermedad gastrointestinal, diarrea debilitante en personas inmunodeprimidas

Desconocido probablemente ingestión de agua o alimentos contaminados con heces

Mordedura de un contagioso Anofeles mosquito

Urbanización que cambia la biología del parásito cambios ambientales resistencia a los medicamentos viajes aéreos

Posible reactivación desconocida de la infección latente

Estrongiloidiasis: erupción y tos seguidas de diarrea, compromiso pulmonar y muerte en personas inmunodeprimidas.

Penetración de la piel o membranas mucosas por larvas (generalmente de suelo contaminado con heces) actividades sexuales oral-anales

Viajes internacionales de inmunosupresión

Toxoplasmosis: fiebre, linfadenopatía, linfocitosis

Exposición a las heces de gatos que portan el protozoo a veces transmitido por los alimentos

Aumento de la inmunosupresión en gatos como mascotas

Es probable que los agentes que se adapten mejor a la transmisión humana sean los que surgirán. La introducción de un agente causante de enfermedad en una nueva población de hospedadores y la diseminación del agente dentro de la nueva especie de hospedador pueden ocurrir casi simultáneamente, pero es más común que estén separadas por períodos de tiempo considerables. Los cambios en el medio ambiente y en el comportamiento humano, así como otros factores, pueden aumentar las posibilidades de que se produzca la diseminación.

En el caso de agentes "antiguos" familiares, cuya propagación se ha controlado con éxito, el resurgimiento es a menudo el resultado de lapsos en las medidas de salud pública debido a la complacencia, cambios en el comportamiento humano que aumentan la transmisión de persona a persona de un agente infeccioso o cambios en las formas en que los humanos interactúan con su entorno. El regreso de la fiebre del dengue a áreas de América del Sur y Central donde anteriormente Ae. aegypti habían sido erradicados y el resurgimiento de la fiebre amarilla en Nigeria, donde se estimó que más de 400 personas murieron entre el 1 de abril y el 14 de julio de 1991 (Centros para el Control de Enfermedades, datos no publicados, 1992), reflejan el funcionamiento de estos mecanismos.

EL CONCEPTO DE EMERGENCIA

Aunque los agentes específicos generalmente se asocian con enfermedades individuales, históricamente son las enfermedades las que generalmente se han reconocido primero. Sin embargo, con técnicas mejoradas para la identificación de microbios, esta situación está cambiando. Los agentes causantes de muchas enfermedades emergentes a menudo se descubren virtualmente simultáneamente con (o en algunos casos antes) sus síndromes patológicos asociados. Por esta razón, el término amenaza microbiana emergente tal como se utiliza en este informe incluye tanto al agente como a la enfermedad.

Es importante comprender la diferencia entre infección y enfermedad. La infección implica que un agente, como un virus, ha establecido su residencia en un huésped y se está multiplicando dentro de ese huésped, quizás sin signos externos de enfermedad. Por lo tanto, es posible estar infectado con un agente pero no tener la enfermedad comúnmente asociada con ese agente (aunque la enfermedad puede desarrollarse en un momento posterior).

En las discusiones sobre la aparición de "nuevas" enfermedades, un debate considerable se ha centrado en la importancia relativa de la evolución de novo de agentes frente a la transferencia de agentes existentes a nuevas poblaciones de huéspedes (el llamado tráfico microbiano). A veces se presume que la aparición de un microorganismo nuevo causante de enfermedades es el resultado de un cambio en sus propiedades genéticas. Este es a veces el caso, pero hay muchos casos en los que la emergencia se debe a cambios en el medio ambiente o en la ecología humana. De hecho, los cambios ambientales probablemente explican la mayoría de las enfermedades emergentes.

Por ejemplo, a pesar del hecho de que muchos virus tienen tasas de mutación naturalmente elevadas, la importancia de las nuevas variantes como fuente de nuevos virus

enfermedades ha sido difícil de demostrar, y parece haber relativamente pocos ejemplos documentados en la naturaleza. La influenza es probablemente el mejor ejemplo de un virus para el que se puede demostrar claramente la importancia de las nuevas variantes (es decir, la deriva antigénica). También se ha demostrado recientemente que las variantes del virus de la hepatitis B causan enfermedades. Sin embargo, casos como estos son superados en gran medida por casos de nuevas enfermedades o brotes resultantes del tráfico microbiano entre especies. La transferencia de agentes infecciosos entre especies es a menudo el resultado de actividades humanas.

La evolución de los virus está limitada por su requisito de mantenerse en un anfitrión. Por lo tanto, parecería que las nuevas variantes de patógenos no virales, como las bacterias, serían más comunes que las nuevas formas de patógenos virales, ya que los organismos no virales están menos limitados por los requisitos del huésped. Sin embargo, la mayoría de los patógenos no virales suelen mostrar un origen clonal (Selander y Musser, 1990 Musser et al., 1991 Tibayrenc et al., 1991a, b). Es decir, parecen derivar de un solo antepasado, lo que sugiere que la evolución de un nuevo patógeno exitoso es un evento relativamente raro. Cuando ocurre, el nuevo microbio probablemente se origina en una sola área geográfica y se disemina a través de canales de tráfico microbiano. Una implicación de este modelo es que el control de las "nuevas" enfermedades puede ser más probable si la nueva variante se identifica temprano (por ejemplo, mediante la vigilancia mundial de enfermedades infecciosas) y se toman las medidas necesarias para prevenir su diseminación adicional.

Es probable que los patógenos emergentes generalmente no sean de nueva evolución. Más bien, parece que ya existen en la naturaleza. Algunos pueden haber existido en poblaciones humanas aisladas durante algún tiempo, otros, incluidos muchos de los más novedosos, están bien establecidos en animales. Las infecciones en animales que son transmisibles a los humanos se denominan zoonosis. Como se discutió en el Capítulo 1, a lo largo de la historia, los roedores han sido reservorios naturales particularmente importantes de muchas enfermedades infecciosas.

No se puede subestimar la importancia de las zoonosis en la aparición de infecciones humanas. La introducción de virus en las poblaciones humanas, por ejemplo, es a menudo el resultado de actividades humanas, como la agricultura, que provocan cambios en los entornos naturales. Estos cambios pueden poner a los humanos en contacto con animales infectados o con artrópodos vectores de enfermedades animales, aumentando así las posibilidades de infección humana. La fiebre hemorrágica argentina, una infección natural de los roedores, surgió como resultado de una práctica agrícola que colocaba a los seres humanos muy cerca de los roedores. Los virus de la fiebre de Marburg, Machupo, Hantaan y Rift Valley también son de origen zoonótico, como podría decirse que es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La fiebre amarilla, cuyo ciclo natural de infección tiene lugar en un hábitat selvático e involucra a monos y mosquitos en áreas tropicales de África y América del Sur, es probablemente una zoonosis antigua. La fiebre amarilla selvática ocurre cuando los humanos se interponen en el ciclo natural y son picados por mosquitos infectados. Sin embargo, también existe la fiebre amarilla urbana, en la que el mismo virus se transmite entre

humanos por otros mosquitos (por ejemplo, Aedes aegypti) que se han adaptado a vivir en las ciudades. En general, se cree que el movimiento de personas a través de la trata de esclavos y el comercio marítimo propagó los virus de la fiebre amarilla, el dengue y la chikungunya, así como Ae. aegypti , desde África a otras áreas tropicales. Ae. aegypti todavía está muy extendida en muchas áreas urbanas del sureste de los Estados Unidos, aunque la última epidemia de fiebre amarilla en una ciudad importante de los Estados Unidos fue en Nueva Orleans en 1905.

Aunque las probabilidades de que un organismo elegido al azar se convierta en un patógeno humano exitoso son bajas, la gran variedad de microorganismos en la naturaleza aumenta esas probabilidades. Por ejemplo, los esfuerzos de muestreo de campo y vigilancia de enfermedades han identificado más de 520 virus transmitidos por artrópodos o arbovirus (Karabatsos, 1985). Se desconoce el potencial de enfermedad de la mayoría de estos virus, pero se ha demostrado que casi 100 causan enfermedades en humanos (Benenson, 1990). A pesar de la desaparición del programa de arbovirus de la Fundación Rockefeller en 1971, y aunque solo unos pocos laboratorios están buscando activamente nuevos patógenos en animales y artrópodos, cada año se descubren nuevos virus (ver Cuadro 2-2).

Un ejemplo de un virus zoonótico descubierto recientemente es Guanarito, la causa de la fiebre hemorrágica venezolana. En el otoño de 1989, se detectó un brote de una enfermedad inusualmente grave y en ocasiones mortal en el estado de Portuguesa, en el centro de Venezuela. Los pacientes acudieron para tratamiento con fiebre prolongada, dolor de cabeza, artralgia, diarrea, tos, dolor de garganta, postración, leucopenia, trombocitopenia y manifestaciones hemorrágicas. Los médicos de la región diagnosticaron inicialmente la enfermedad como dengue hemorrágico (DH). Durante un período, desde principios de mayo de 1990 hasta finales de marzo de 1991, se registraron 104 casos de la enfermedad. Algo más de una cuarta parte de estos pacientes, la mayoría adultos, murieron (Salas et al., 1991).

Todos los casos de enfermedad similar a la dengue hemorrágico ocurrieron en el municipio de Guanarito en el estado Portuguesa, o en áreas colindantes en el estado Barinas. El Municipio de Guanarito, con una población de 20.000 habitantes, está ubicado en las llanuras centrales de Venezuela, una importante región productora de alimentos. El brote se limitó a los aproximadamente 12.000 habitantes rurales del municipio, que cultivan o crían ganado (Salas et al., 1991).

En el otoño de 1990, un virólogo del Ministerio de Salud de Venezuela envió muestras de suero de varios pacientes que se sospechaba tenían dengue hemorrágico a la Unidad de Investigación de Arbovirus de Yale (YARU) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale. No se pudo aislar ningún virus después de un cultivo rutinario del suero en células de mosquito (el método estándar para la recuperación de los virus del dengue).

A principios de 1991, un miembro del personal de YARU visitó Venezuela durante un viaje a Sudamérica recolectando aislamientos del virus del dengue para un proyecto de investigación en curso. En Caracas, el miembro del personal de YARU recibió cultivos de bazo de dos casos fatales de sospecha de dengue hemorrágico del área de Guanarito. Tras la inoculación en ratones recién nacidos y cultivos de células Vero (riñón de mono) en

CUADRO 2-2 Arbovirus

En 1930, en todo el mundo, se sabía que sólo seis virus se mantenían en ciclos entre animales huéspedes y artrópodos vectores como mosquitos, jejenes y garrapatas (Karabatsos, 1985). Solo uno de los arbovirus reconocidos (Arkansastrópodoborne), el virus de la fiebre amarilla, causó enfermedades en los seres humanos. Los otros cinco virus fueron responsables de epizootias y grandes pérdidas económicas en los animales domésticos: lengua azul en ovinos y bovinos, enfermedad de los ovinos de Nairobi, enfermedad de Louping en ovinos, estomatitis vesicular en bovinos y peste porcina africana.

Más tarde, en la misma década, hubo una explosión de enfermedades transmitidas por artrópodos de reciente aparición en América del Norte. Los virus de la encefalomielitis equina occidental y oriental causaron brotes importantes con altas tasas de letalidad tanto en equinos como en humanos. El virus de la encefalitis de St. Louis se asoció con más de 1,000 casos y 201 muertes en residentes de Missouri. Investigaciones posteriores demostraron que cada uno de estos virus se mantenía en un ciclo dependiente de mosquitos y aves.Cuando cualquiera de los virus invadía la población humana, a menudo se producía una epidemia.

Desde la década de 1930, se han encontrado 86 arbovirus adicionales en América del Norte. Afortunadamente, solo unos pocos, como el complejo de encefalitis de California, la fiebre por garrapatas de Colorado y los virus de la fiebre del dengue, se han asociado sistemáticamente con enfermedades humanas. Sin embargo, los 86 virus se distribuyen ampliamente y, hasta ahora, se ha demostrado que muchos de ellos solo causan infecciones inaparentes en humanos. Un cambio en la virulencia de los virus o en la susceptibilidad humana podría alterar potencialmente el equilibrio actual. Algunos expertos advierten que los arbovirus son "virus que buscan una enfermedad humana".

La amenaza de la enfermedad por arbovirus no se limita a América del Norte. El 1985 Catálogo internacional de arbovirus (Karabatsos, 1985) identificó 504 arbovirus en todo el mundo, 124 de los cuales se han asociado con una enfermedad. Es una preocupación constante que se puedan introducir virus no autóctonos en los Estados Unidos a través de los viajes y el comercio.

La tasa de descubrimiento de arbovirus refleja la intensidad de la búsqueda mundial por la Fundación Rockefeller, agencias gubernamentales y universidades desde 1950 hasta 1980. Ha habido una disminución significativa en la actividad de tales programas en los últimos años, como se ve en la tabla a continuación. Sin embargo, todo el tiempo, se siguen encontrando nuevos arbovirus cuando y donde se realiza una búsqueda.

YARU, estas muestras posteriormente produjeron dos aislamientos de un arenavirus previamente desconocido, una familia de virus que generalmente se cree que son transmitidos por roedores. El organismo era distinto de los virus Lassa, Junin y Machupo, los otros arenavirus que se sabe que causan enfermedades hemorrágicas graves en los seres humanos. Desde entonces, el nuevo agente ha sido designado como virus Guanarito y su enfermedad asociada ha sido etiquetada como fiebre hemorrágica venezolana (Salas et al., 1991).

Los funcionarios de salud venezolanos ahora están tratando de determinar los factores de riesgo, la distribución geográfica y el espectro clínico de la infección por el virus Guanarito y actualizar los datos de incidencia al respecto. Actualmente se están realizando estudios en el Instituto de Investigación Médica de Enfermedades Infecciosas del Ejército de los EE. UU. (USAMRIID) para desarrollar un modelo animal para la enfermedad y evaluar posibles agentes terapéuticos. En octubre de 1991, científicos de YARU visitaron Venezuela para iniciar un estudio para identificar positivamente los reservorios de roedores del virus Guanarito.

Los roedores han estado implicados en una serie de infecciones zoonóticas, pero el grupo zoonótico también incluye animales marinos, como focas, marsopas y delfines, que como los humanos son susceptibles a brotes de enfermedades infecciosas. La mayoría de estos sucesos pasan desapercibidos, ya sea porque ocurren lejos de la costa o porque el número de animales afectados es demasiado pequeño para llamar la atención sobre la posibilidad de una enfermedad infecciosa. De vez en cuando, sin embargo, las epidemias marinas atraen la atención, generalmente cuando un gran número de cadáveres aparecen repentinamente en una playa popular.

La epizootia importante más reciente, notificada inicialmente en focas de puerto que viven en las aguas de Europa y el Reino Unido, comenzó en abril de 1988. Miles de animales murieron. El área más afectada fue a lo largo de la costa británica de East Anglian, donde se estima que murió más de la mitad de la población de focas nativas. El brote alcanzó su punto máximo en agosto y disminuyó hasta fines de 1989. Desde entonces, se han reportado pocas focas muertas en esta área.

Ahora parece que la misma enfermedad o una similar estuvo presente en las focas siberianas algo antes que la epizootia europea (Grachev et al., 1989). La enfermedad también se encontró en marsopas (Kennedy et al., 1988) y en delfines (M. Domingo et al., 1990). Un estudio exhaustivo del brote europeo dio como resultado el aislamiento del agente causante, un virus similar al virus del sarampión, el moquillo canino y la peste bovina.

Ocasionalmente, los virus marinos causan enfermedades en mamíferos terrestres o humanos. Por ejemplo, una cepa del virus de la influenza A (H7N7) provocó brotes epidémicos en focas en 1980 y provocó conjuntivitis en humanos que manipulaban las focas afectadas (Webster et al., 1981). Se ha sugerido que el exantema vesicular de los cerdos, una enfermedad viral grave causada por un calicivirus, se introdujo en los cerdos a través de piensos que contenían material de leones marinos. Muchos calicivirus de mamíferos terrestres pueden haber sido introducidos de fuentes marinas (Smith y Boyt, 1990). Entre los virus humanos, la hepatitis E

El virus (la hepatitis no A, no B de transmisión entérica que generalmente se transmite por el agua y está muy extendida en áreas tropicales, incluidas partes de América del Sur) se ha clasificado tentativamente como calicivirus (Reyes et al., 1990).

También hay una serie de enfermedades establecidas cuyo vínculo con un agente infeccioso se ha descubierto recientemente. Además de la úlcera péptica, mencionada en el Capítulo 1, otras enfermedades con un vínculo recién descubierto con un microbio incluyen el cáncer de cuello uterino (asociado con los virus del papiloma humano) y la mielopatía asociada al virus linfotrópico de células T humanas (HTLV) o la paraparesia espástica tropical (resultante de infección por HTLV). Las enfermedades para las que se están investigando posibles vínculos con agentes infecciosos incluyen artritis reumatoide (parvovirus B19, HTLV-I), aterosclerosis (citomegalovirus [CMV], virus del herpes simple [HSV] -1 y HSV-2, o Chlamydia pneumoniae) y diabetes mellitus insulinodependiente (coxsackievirus B5). Varios de estos ejemplos se analizan más adelante en este capítulo.

En lugar de categorizar las amenazas microbianas emergentes por tipo de agente y mdashviral, bacteriano, protozoario, helmíntico o fúngico, este informe clasifica las amenazas emergentes de acuerdo con los factores relacionados con su aparición:

Comportamiento y demografía humana

Desarrollo económico y uso del suelo

Viajes y comercio internacional

Adaptación y cambio microbiano

Desglose de las medidas de salud pública

La clasificación llama la atención sobre las fuerzas específicas que dan forma a la aparición de enfermedades infecciosas (ver Figura 2-1). Estas fuerzas (es decir, factores en emergencia) operan sobre diferentes elementos en el proceso de emergencia. Algunos de los factores influyen en la adquisición de un microbio emergente por parte de humanos y otros animales, otros afectan principalmente la propagación del microbio entre las poblaciones. Aunque es una tarea difícil, si no imposible, predecir la aparición de "nuevas" enfermedades / agentes infecciosos, es útil comprender los factores que facilitan la aparición y propagación de enfermedades infecciosas en general. Debemos enfocarnos en lo que hacer saber: la enfermedad infecciosa que emergerá o resurgirá probablemente lo haga a través de una o más de las "vías facilitadoras" que se muestran en el diagrama de la Figura 2-1. El conocimiento de este sistema de vías constituye el primer paso para la prevención y el control razonados de las enfermedades infecciosas.

Muchas de las enfermedades que se abordan en este informe han surgido debido a una combinación de factores. Esto no es sorprendente, dadas las interacciones a menudo complejas de los microbios, sus huéspedes humanos y animales y el medio ambiente. Sin embargo, en la medida de lo posible, el comité ha intentado ilustrar las causas específicas de aparición de enfermedades o agentes cuya aparición se debe principalmente a ese factor.

FIGURA 2-1 Esquema de la aparición de enfermedades infecciosas.

DEMOGRAFÍA Y COMPORTAMIENTO HUMANOS

En el complejo conjunto de interacciones que dan como resultado la aparición de enfermedades, el elemento humano y el crecimiento de la población, la densidad y la distribución, la inmunosupresión y el comportamiento desempeñan un papel fundamental. Los aumentos en el tamaño, la densidad y la distribución de las poblaciones humanas pueden facilitar la propagación de agentes infecciosos. Los cambios en la distribución de las poblaciones pueden poner a las personas en contacto con nuevos organismos patógenos o con vectores que los transmiten. La inmunosupresión, un subproducto del envejecimiento, el uso de ciertos medicamentos, enfermedades u otros factores, a menudo permite la infección por microorganismos que normalmente no son patógenos en humanos. El comportamiento individual, en particular la actividad sexual y el uso de drogas ilegales, contribuye a la transmisión de una serie de enfermedades que tienen un gran impacto en la salud de este y otros países.

Crecimiento, densidad y distribución de la población

Hasta hace poco, la mayor parte de la población mundial vivía en zonas rurales. En 1800, por ejemplo, menos del 1,7 por ciento de la gente vivía en comunidades urbanas. En 1970, sin embargo, más de un tercio de la población mundial vivía en entornos urbanos. Para el año 2000, se espera que esa fracción aumente a la mitad (Dentler, 1977).

No solo hay más personas que eligen vivir en áreas urbanas, sino que el tamaño y la densidad de muchas ciudades también están aumentando, en parte debido a la tasa general de crecimiento de la población, ya que cada año la población mundial crece en aproximadamente 70 millones. Las altas tasas de natalidad en muchas ciudades contribuyen a la urbanización. Para fines de siglo, habrá 425 ciudades con un millón o más de habitantes, un aumento de 200 ciudades desde 1985 (Naciones Unidas, Instituto de Recursos Mundiales de 1985, 1986). Se espera que veinticinco ciudades tengan poblaciones que superen los 11 millones (Last y Wallace, 1992).

En muchas partes del mundo, el crecimiento de la población urbana ha estado acompañado de hacinamiento, falta de higiene, saneamiento inadecuado (incluida la eliminación de aguas residuales) y suministro insuficiente de agua potable. El desarrollo urbano, con la construcción concomitante, la aparición de barrios marginales y barrios marginales, y las necesidades de infraestructura (por ejemplo, instalaciones de tratamiento de agua y eliminación de desechos), también ha causado daños ecológicos. Estos factores han creado condiciones bajo las cuales ciertos organismos causantes de enfermedades y los vectores que los transportan han prosperado. Los virus del dengue y su principal mosquito vector, Ae. aegypti, son uno de esos ejemplos.

DENGUE

Hay cuatro serotipos distintos del virus del dengue, cada uno de los cuales puede causar un espectro de enfermedades que van desde fiebre leve y malestar general (fiebre del dengue) hasta shock y enfermedad hemorrágica mortal (fiebre hemorrágica del dengue / síndrome de shock por dengue [DHF / DSS]). El dengue suele ser una enfermedad de los niños pequeños, aunque los niños mayores y los adultos pueden verse afectados. Los virus del dengue se transmiten a los humanos por Ae. aegypti mosquitos.

Aunque la fiebre del dengue ha afectado a las poblaciones tropicales durante cientos de años, la forma más grave de la enfermedad, el DHF / DSS, es relativamente nuevo. La primera epidemia reconocida de DH / DSS ocurrió en Manila en 1953 (Hammon et al., 1960). La fiebre del dengue suele ser el resultado de una infección primaria con uno de los cuatro serotipos del virus del dengue. El DHF / DSS ocurre en personas que han sido infectadas con dos o más serotipos. La propagación mundial y la mezcla de los serotipos del dengue han sido posibles gracias al movimiento de individuos infectados de un área a otra.

En los últimos 15 años, los brotes de dengue se han vuelto cada vez más numerosos y graves, especialmente en los centros urbanos de los trópicos. En el

Al mismo tiempo, las epidemias de dengue hemorrágico / síndrome de Down se han extendido de Asia a las Américas. A principios de la década de 1980, la enfermedad llegó a Cuba, donde mató a 158 cubanos en un brote importante en 1981. La epidemia más reciente tuvo lugar en Venezuela en 1990 se registraron más de 3,100 casos de enfermedad hemorrágica grave, así como 73 muertes ( Gubler, 1991). Actualmente existen focos endémicos de dengue hemorrágico / síndrome de Down en el Caribe y en la península de Yucatán en México.

Aunque la enfermedad se concentra en una pequeña cantidad de áreas, las tasas de incidencia mundial de dengue hemorrágico / síndrome de Down se han disparado. Desde su aparición en 1956, ha habido un promedio de 29,803 casos de dengue hemorrágico / síndrome de Down por año. Entre 1986 y 1990, el número medio de casos notificados por año fue de más de 267 692 (Gubler, 1991). En el sudeste asiático, el dengue hemorrágico / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (DSS) es una de las principales causas de hospitalización y muerte entre los niños.

Aunque las razones del aumento de la actividad del dengue y el patrón cambiante de la enfermedad no se comprenden completamente, las consecuencias del aumento de la urbanización, las áreas densamente pobladas y el saneamiento deficiente juegan un papel importante. Estas condiciones favorecen el crecimiento de las poblaciones de mosquitos. El virus del dengue, que es de corta duración en el huésped humano, se mantiene mejor en áreas densamente pobladas en las que Ae. aegypti es abundante y se concentran individuos susceptibles. La falta de un control eficaz de los mosquitos en muchos centros urbanos tropicales y el subproducto de mdasha de problemas económicos y políticos, así como la indiferencia y mdash, sin duda han contribuido al dramático aumento de la infección por dengue en todo el mundo.

Estados Unidos experimentó brotes de fiebre del dengue en 1922 y 1945 (Langone, 1990). Hasta la fecha no se han reportado casos de dengue hemorrágico / síndrome de Down, pero anualmente se producen casos importados de dengue en ciudadanos estadounidenses que han regresado de un viaje al extranjero. En 1990, por ejemplo, se notificaron 24 casos confirmados de dengue importado a los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) (Centros para el Control de Enfermedades, 1991c). A pesar de que Ae. aegypti y Ae. albopictus (un vector secundario) se han establecido firmemente en gran parte del sureste de los Estados Unidos, las epidemias de dengue hemorrágico / síndrome de Down, como las observadas en Cuba y Venezuela, son poco probables. Estados Unidos es menos vulnerable porque su nivel de vida es más alto, es más probable que las casas sean revisadas y llantas desechadas (ver Cuadro 2-3) y otros contenedores que pueden reproducirse. Aedes son mucho menos comunes que en muchas ciudades de los trópicos. En la actualidad, la única forma eficaz de limitar la propagación del dengue es atacar a su vector principal, Ae. aegypti. Se ha demostrado que los programas de aplicación de plaguicidas respaldados por el gobierno y los esfuerzos de los ciudadanos privados para eliminar los criaderos de mosquitos (es decir, la reducción de fuentes) cerca de sus hogares funcionan. El éxito de tales esfuerzos de reducción de fuentes se basa en los programas de educación pública.

Al igual que la vacuna contra la fiebre amarilla, una vacuna contra el dengue a un precio razonable será un complemento importante del control de vectores para detener la propagación de epidemias urbanas. El desarrollo de la vacuna contra el dengue, sin embargo, ha sido complicado

RECUADRO 2-3 Monstruo ambiental o vivero de mosquitos?

¡Ambos! Los neumáticos desechados son una monstruosidad para la mayoría, pero para algunos mosquitos ofrecen un lugar ideal para depositar sus huevos. Aedes aegypti y Ae. albopictus, ambos vectores de enfermedades como el dengue, la encefalitis viral y la fiebre amarilla, prefieren poner sus huevos en el agua que acumula en recipientes. Los neumáticos desechados, que retienen el agua sin importar en qué posición aterricen y que normalmente no albergan depredadores como peces o ranas, son incubadoras perfectas para los huevos de estos mosquitos. Y cada año, Estados Unidos tira 250 millones de neumáticos e importa varios millones (principalmente de Japón) para recauchutarlos y revenderlos.

Los mosquitos no solo encuentran hogar en llantas desechadas, sino que también encuentran transporte. Cuando los neumáticos viejos se transportan en camión por todo el país, los huevos de mosquitos suelen ir con ellos. Luego, los huevos eclosionan a cientos de millas de donde fueron puestos, y las poblaciones de mosquitos adultos pueden establecerse en áreas a las que quizás nunca hayan llegado. Ae. albopictus en realidad "hizo autostop" a los Estados Unidos en 1985 desde Japón en un envío de neumáticos usados. Esta especie ya se ha establecido como residente.

Los neumáticos no son los únicos alojamientos artificiales favorecidos por los mosquitos. Cualquier recipiente que contenga agua y cerveza vacía o lata de refresco, un balde o maceta que se deje afuera durante los cálidos meses de primavera y verano es un lugar atractivo para la puesta de huevos para un mosquito hembra. Algunos mosquitos incluso se reproducirán en interiores en un recipiente húmedo en un sótano, garaje o cobertizo si se les da la oportunidad. En parte, esta es la razón por la que la fumigación aérea de pesticidas no es una forma eficaz de controlar los mosquitos que los insectos suelen acechar (y poner sus huevos) en escondites húmedos a los que los productos químicos no pueden alcanzar.

Por lo tanto, por más inocuos que puedan parecerles a muchos, los artículos desechados como llantas viejas y latas de aluminio vacías pueden desempeñar un papel en el inicio y propagación de enfermedades transmitidas por mosquitos. La eliminación de los criaderos creados por el hombre es una forma sencilla y lógica de reducir las posibilidades de contraer dicha enfermedad.

por los cuatro serotipos del virus del dengue. Los científicos no esperan que haya una vacuna disponible en los próximos 5 a 10 años.

Inmunosupresión

La inmunosupresión, un debilitamiento del sistema inmunológico, puede deberse a varios factores, incluidos los siguientes:

Medicamentos inmunosupresores para trasplantes, terapia de malignidad (quimioterapia) o tratamiento de enfermedades autoinmunes

Otras infecciones concurrentes

La inmunosupresión puede provocar una enfermedad en un individuo que, de otro modo, habría podido defenderse de la enfermedad. Las infecciones causadas por organismos típicamente no amenazantes que se aprovechan del estado debilitado de una persona se denominan infecciones oportunistas.

Aunque las infecciones oportunistas han recibido mucha atención durante la última década con el inicio de la pandemia de la enfermedad del VIH, no son nuevas. Durante las pandemias de influenza a principios de este siglo, se entendió bien que tanto los muy jóvenes (que tienen un sistema inmunológico inmaduro) como los ancianos (que tienen defensas inmunes en declive y, a menudo, enfermedades concurrentes) estaban en mayor peligro. de sucumbir a esta enfermedad viral. Nuevos tratamientos y tecnologías médicos, por ejemplo, la terapia para enfermedades vasculares del colágeno como la artritis reumatoide y vasculitis, la quimioterapia contra el cáncer y el trasplante de órganos, han creado oportunidades adicionales para los patógenos oportunistas.

Hay buenas razones para creer que las infecciones oportunistas seguirán amenazando la salud humana. La edad media de la población estadounidense sigue aumentando. Cada vez más personas sobreviven hasta los ochenta y noventa, cuando las infecciones que antes no ponían en peligro la vida se convierten en asesinos habituales. La atención prenatal subóptima para las mujeres de nivel socioeconómico más bajo, que a menudo resulta en bebés prematuros y propensos a enfermedades, probablemente seguirá siendo la norma. El número de personas con SIDA seguirá creciendo a medida que los que se infectaron hace años desarrollen la enfermedad en toda regla. La población infectada por el VIH sirve como un punto de vigilancia particularmente importante para las infecciones oportunistas emergentes debido a su tamaño y porque la inmunosupresión que caracteriza a la enfermedad es integral.

En muchos casos, el conocimiento del tipo y el alcance de la disfunción inmunológica de una persona permite predecir los tipos de infecciones que probablemente contraiga esa persona. Sin embargo, cuando la inmunodeficiencia es aguda y de naturaleza general, es probable que se produzcan cualquier número de infecciones, a menudo simultáneamente y con frecuencia con una intensidad asombrosa. Tal es el caso de las personas con la enfermedad del VIH. No es sorprendente que las infecciones oportunistas representen el 90 por ciento de todas las muertes relacionadas con la enfermedad del VIH (Double Helix, 1990).

Las infecciones oportunistas suelen ser causadas por organismos naturales que residen en la mayoría de los individuos. Estos organismos suelen ser mantenidos bajo control por un sistema inmunológico sano, y muchos de ellos, por ejemplo, ciertos tipos de bacterias que ayudan a la digestión en el intestino, son realmente beneficiosos para el funcionamiento normal del cuerpo.Las alteraciones en la integridad del tracto gastrointestinal, a menudo como resultado de la quimioterapia o la radioterapia, pueden introducir bacterias intestinales en el torrente sanguíneo, lo que en última instancia puede provocar una infección potencialmente mortal. La terapia prolongada con antibióticos puede suprimir las bacterias normales residentes que tienden a mantener organismos fúngicos como Candida bajo control, y los hongos pueden iniciar una infección potencialmente peligrosa.

La definición de infección oportunista también debe incluir aquellas infecciones causadas por organismos que normalmente son patógenos en huéspedes sanos pero que son más comunes o inducen infecciones más graves en el huésped inmunodeficiente. Por ejemplo, aunque una persona sana y no inmune que entra en contacto con el virus de la varicela puede desarrollar varicela y recuperarse de ella, una persona con un sistema inmunológico deteriorado tiene una buena probabilidad de morir a causa de la infección.

Las infecciones "reactivadas", otro tipo de infección oportunista, ocurren en personas que fueron previamente infectadas con un organismo que el cuerpo pudo suprimir pero no eliminar por completo. Cuando el sistema inmunológico de estos individuos se debilita, el organismo circulante tiene la oportunidad de volver a causar la enfermedad o, en muchos casos, por primera vez. Por ejemplo, se estima que el 80 por ciento de los estadounidenses están infectados con citomegalovirus (CMV), un herpesvirus (Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, 1991b). No produce una enfermedad grave en adultos sanos, pero para los receptores de trasplantes, que reciben medicamentos inmunosupresores para evitar que rechacen tejido extraño, el CMV puede ser una complicación potencialmente mortal.

La tuberculosis (TB) es otro ejemplo de una infección que puede reactivarse durante la inmunosupresión. El agente causante de la tuberculosis, Tuberculosis micobacteriana, generalmente persiste en el cuerpo mucho después de la infección primaria. Aunque la infección con esta bacteria en una persona no expuesta anteriormente suele ser autolimitada, la tuberculosis reactivada, que puede ocurrir años después, puede causar una enfermedad pulmonar potencialmente mortal. En los últimos años, la tuberculosis ha afectado a las personas infectadas por el VIH con una gravedad alarmante, provocando una enfermedad de rápida diseminación que afecta a los órganos de todo el cuerpo.

Después de disminuir de manera constante desde la década de 1950, la incidencia de la tuberculosis en los Estados Unidos ha comenzado recientemente a aumentar. Desde 1986, los casos notificados han aumentado un 16 por ciento (ver Figura 2-2) (Snider y Roper, 1992). Esta tendencia se puede atribuir en gran medida a los casos de tuberculosis entre las personas infectadas por el VIH. La tuberculosis también está ocurriendo con mayor frecuencia entre inmigrantes y refugiados, drogadictos, personas sin hogar, personas médicamente desatendidas y ancianos. La mayor parte del aumento se ha producido entre minorías raciales y étnicas (especialmente negros e hispanos), niños y adultos jóvenes, inmigrantes y refugiados.

FIGURA 2-2 Incidencia de tuberculosis, 1980 a 1990.

FUENTE: Centro de Servicios de Prevención, Centros para el Control de Enfermedades.

La tasa de incidencia de tuberculosis entre las personas infectadas por el VIH es casi 500 veces superior a la de la población general. A diferencia de algunas infecciones fúngicas y otras infecciones bacterianas que ocurren solo en las últimas etapas de la enfermedad por VIH, la tuberculosis es una enfermedad centinela de la infección por VIH y tiende a ocurrir antes de otras infecciones oportunistas, a menudo antes de que las personas se den cuenta de que son seropositivas al VIH. En individuos sanos, la tuberculosis pulmonar se puede diagnosticar y tratar con relativa facilidad (la tasa de curación es aproximadamente del 95 por ciento). En las personas inmunodeprimidas, sin embargo, la enfermedad a menudo se disemina por todo el cuerpo, lo que hace que sea mucho más difícil de diagnosticar y tratar.

Actividad sexual y abuso de sustancias

La pandemia de la enfermedad del VIH es el brote más devastador de una enfermedad de transmisión sexual desde la aparición de la sífilis hace casi 500 años en Europa Occidental. La sífilis, una enfermedad bacteriana, se propagó rápidamente a finales del siglo XV y principios del XVI, alcanzando rápidamente una prevalencia del 20 por ciento en muchas áreas urbanas (Hirsch, 1885). Los estudiosos creen que la enfermedad se propagó por las actividades sexuales de los soldados y que la promiscuidad heterosexual fue, y sigue siendo, el mecanismo principal por el cual se propaga la infección. La incidencia de la sífilis en los Estados Unidos se redujo drásticamente a principios de este siglo con la introducción de la penicilina. Sin embargo, entre 1985 y 1990, la incidencia casi se duplicó, sobre todo entre

heterosexuales que consumen crack (Centros para el Control de Enfermedades, 1992f). Varios factores están asociados con este aumento, incluido el sexo con múltiples parejas para adquirir drogas, especialmente la atención médica inadecuada de la cocaína crack entre los grupos en riesgo y la disminución de los niveles educativos entre las poblaciones socioeconómicas más bajas (Centros para el Control de Enfermedades, 1991g).

Se desconoce el origen del VIH, el lentivirus (un miembro de la familia de los retrovirus) que causa la enfermedad del VIH y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los virus estrechamente relacionados con el VIH han estado presentes durante cientos, si no cientos de miles, de años en primates africanos no humanos. Comparaciones similares de aislamientos de lentivirus humanos y no humanos sugieren fuertemente que el VIH-2, la variante del VIH que se encuentra principalmente en personas de África occidental, puede haber infectado a humanos después de la transmisión entre especies de primates no humanos (Gao et al., En prensa). Esta transmisión podría haber ocurrido a través de mordeduras de monos infectados que fueron mantenidos como mascotas, capturados por cazadores o transportados a otros países. Los análisis de secuencia de nucleótidos muestran que el VIH-2 y algunos aislados del virus de la inmunodeficiencia de simios (VIS), un virus similar al VIH, pertenecen al mismo subgrupo; por el momento, no hay datos que coloquen un aislado de VIS de monos en el mismo subgrupo que el VIH-1. . Sin embargo, se ha aislado en chimpancés un virus VIS que pertenece al mismo subgrupo que el VIH-1. Sin embargo, si los virus similares al VIH-1 están presentes en primates no humanos, es posible que tanto el VIH-1 como el VIH-2 se transmitieran ocasionalmente, pero con poca frecuencia, a los humanos y persistieran en áreas remotas o en individuos o poblaciones aisladas durante siglos. Aunque el primer caso documentado de infección por el VIH se obtuvo de una muestra de suero recolectada en África central en 1959 (Garry, 1990), se desconoce el país o continente en el que comenzó la epidemia de la enfermedad del VIH. Lo que está claro es que el VIH y el VIS surgieron a través de procesos evolutivos naturales.

La pandemia de la enfermedad del VIH inicialmente escapó a la detección debido al largo período de incubación de la enfermedad (el tiempo desde la infección hasta el inicio de la enfermedad potencialmente mortal). Una vez que se establecieron reservorios de infección en países africanos y occidentales, el VIH se propagó a todas partes del mundo. En África, se cree que el VIH fue transportado por el movimiento de personas infectadas de comunidades rurales aisladas a ciudades en rápida expansión. Esta urbanización estuvo acompañada de cambios en el comportamiento sexual, que desempeñó un papel importante en la transmisión del VIH entre las poblaciones (principalmente) heterosexuales en África (Quinn et al., 1986). La infección preexistente con otros microorganismos de transmisión sexual, especialmente los que causan úlceras genitales e inflamación local del tracto genital, probablemente facilitó la transmisión heterosexual del VIH (Hillman et al., 1989).

La propagación temprana del VIH, particularmente en los Estados Unidos y Europa, fue en gran parte el resultado de prácticas sexuales de alto riesgo de algunos hombres homosexuales, y fue en esta población donde se observaron la mayoría de los primeros casos. Sin embargo, en poco tiempo, otro grupo importante de personas infectadas por el VIH

Surgieron: toxicómanos por vía intravenosa. La introducción del crack en los Estados Unidos a mediados de la década de 1980 añadió otro componente a la compleja epidemiología de la infección por VIH. Muchas personas que abusan de la cocaína crack utilizan el sexo como moneda para mantener su hábito. El resultado ha sido un aumento sorprendente de la sífilis de transmisión heterosexual, el chancroide y la infección por VIH. Aunque en los Estados Unidos, la infección por VIH ocurre predominantemente en varones homosexuales y consumidores de sustancias por vía intravenosa, la tasa de infección entre los heterosexuales que no abusan de sustancias está aumentando.

El hecho de que el VIH se estableciera por primera vez en los Estados Unidos principalmente entre hombres homosexuales tiene repercusiones tanto negativas como positivas. En el lado negativo, se facilitó la rápida aparición entre aquellos individuos que participaron en el coito anal con múltiples parejas. En el lado positivo, las enfermedades inusuales relacionadas con la infección por VIH ocurrieron inicialmente en una subpoblación específica, y esa especificidad probablemente aceleró el reconocimiento del síndrome y su naturaleza infecciosa. Si los primeros casos de SIDA hubieran ocurrido en una población más diversa, es probable que el descubrimiento de la naturaleza exacta del problema se hubiera ralentizado. Una vez que la enfermedad fue reconocida como una nueva entidad con potencial de propagación epidémica, la comunidad de investigación biomédica comenzó un esfuerzo concertado para identificar el agente etiológico. Se establecieron colaboraciones entre los trabajadores de la salud, quienes proporcionaron muestras de sangre de los pacientes, y los investigadores, quienes a su vez aislaron y definieron las propiedades del virus para que se pudieran generar análisis de sangre y se pudiera iniciar el desarrollo de medicamentos y vacunas.

Desafortunadamente, el sector político estadounidense no respondió tan bien a la crisis y, por su lenta respuesta, puede haber contribuido al crecimiento explosivo de la epidemia. Una de las principales razones de esta vacilación parecía ser la antipatía de algunos funcionarios federales hacia los comportamientos de las personas inicialmente afectadas por la enfermedad del VIH: los hombres homosexuales y los toxicómanos. En algunos casos, los funcionarios federales frustraron los esfuerzos para reducir la epidemia. Por ejemplo, el ex Cirujano General C. Everett Koop ha declarado: "Aunque los Centros para el Control de Enfermedades encargaron el primer grupo de trabajo sobre el SIDA ya en junio de 1981, a mí, como Cirujano General, no se me permitió hablar públicamente sobre el SIDA hasta el segundo Término de Reagan. Siempre que hablé sobre un tema de salud en una conferencia de prensa o en un programa de televisión matutino de la cadena, la gente de asuntos públicos del gobierno les dijo a los medios de comunicación de antemano que no respondería preguntas sobre el SIDA, y que no me iban a hacer preguntas. sobre el tema. Nunca he entendido por qué me pusieron estas peculiares restricciones. Y aunque he buscado la explicación, todavía no sé la respuesta ”(Koop, 1991).

Más perjudicial, sin embargo, fue la continua resistencia del gobierno a los programas de educación sexual propuestos diseñados para interrumpir la transmisión del VIH (Koop, 1991). La reciente revocación por parte del gobierno federal de los fondos para un estudio de cinco años aprobado sobre el comportamiento sexual de los adolescentes (Marshall,

1991) indica la continua controversia y ambivalencia que rodea a muchos aspectos de la respuesta de la nación a la enfermedad del VIH.

Hasta la fecha, no se ha desarrollado ningún fármaco que pueda prevenir o curar la infección por VIH y no es probable que pronto haya una vacuna disponible. En muchas áreas del mundo, particularmente en Europa del Este, India y el sudeste de Asia, el número de casos de la enfermedad está aumentando rápidamente. En África, la demografía de la pandemia está cambiando, y las personas infectadas por el VIH se mudan de las ciudades y regresan a las zonas rurales (R. M. Anderson et al., 1991). En África, América Latina, el Caribe y América del Norte, el VIH está infectando a un número cada vez mayor de heterosexuales, toxicómanos por vía intravenosa y niños (Centros para el Control de Enfermedades, 1991a). En 1989, la enfermedad del VIH pasó a la enfermedad cardíaca para convertirse en la segunda causa principal de muerte en los hombres estadounidenses de entre 25 y 44 años, detrás de las lesiones accidentales y no intencionales (Centros para el Control de Enfermedades, 1991e). Las estimaciones ahora sitúan el número total de adultos en todo el mundo que han desarrollado la enfermedad del VIH en más de 1 millón y los que están infectados con el VIH en 10 millones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hasta 40 millones de personas podrían estar infectadas con el VIH para el año 2000 (Organización Mundial de la Salud, 1991).

TECNOLOGÍA E INDUSTRIA

A pesar de todos sus beneficios, la tecnología y la industria pueden causar directa o indirectamente la aparición de enfermedades infecciosas. La medicina moderna ha creado situaciones ideales para la aparición de agentes infecciosos. Las industrias alimentaria y agrícola trabajan continuamente para prevenir la introducción de organismos patógenos en nuestro suministro de alimentos, pero no siempre tienen éxito. Los patógenos transmitidos por el agua se controlan mediante el tratamiento cuidadoso y la desinfección del agua potable, pero las averías ocurren y, a veces, resultan en la propagación de enfermedades infecciosas.

Medicina moderna

Generalmente, las personas que ingresan al hospital esperan que su salud mejore con el tratamiento que reciben. Sin embargo, para al menos 1 de cada 20 pacientes, este no es el caso. Cada año, se estima que 2 millones de personas en los Estados Unidos (alrededor del 5 por ciento del número total hospitalizado) sufren infecciones nosocomiales e infecciones mdashvirales, bacterianas, protozoarias y fúngicas que no estaban presentes o incubando en el momento de la admisión al hospital (Fuchs, 1979 Wenzel , 1988 Martone, 1990). Las tasas de infecciones nosocomiales en los países en desarrollo pueden ser de 5 a 10 veces más altas (Wenzel, 1987).

Los impactos sanitarios y económicos de las infecciones nosocomiales en este país son asombrosos. Más de 20.000 muertes anuales se atribuyen a enfermedades adquiridas en el hospital.

infecciones, y los pacientes que se recuperan de estas infecciones suelen requerir 10 días adicionales de atención hospitalaria (Fuchs, 1979 Wenzel, 1988). Cada año, las infecciones adquiridas en el hospital representan entre $ 5 mil millones y $ 10 mil millones en gastos médicos adicionales, la mayoría de los cuales se deben al exceso de estadías en el hospital (Wenzel, 1987 Schaechter et al., 1989 Martone, 1990).

Aunque el saneamiento hospitalario ha mejorado notablemente desde finales del siglo XIX, cuando el ácido carbólico se utilizó por primera vez como antiséptico durante la cirugía, las infecciones nosocomiales continúan desafiando los esfuerzos por controlarlas (Fuchs, 1979). Los avances médicos y la resistencia a los antimicrobianos están en el centro de la lucha.

En febrero de 1991, la División de Infecciones Hospitalarias de los CDC examinó las tendencias de 10 años en las infecciones nosocomiales utilizando datos recopilados a través del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNISS). En la década de 1980 se triplicó la incidencia de bacteriemias (Ross, 1990) y se produjo un cambio en los organismos que son más frecuentes como causas de infecciones nosocomiales, de aquellos que son generalmente susceptibles a los antimicrobianos (p. Ej., Proteus mirabilis, Escherichia coli, y Klebsiella pneumoniae) a aquellos que tienden a ser más refractarios al tratamiento (p. ej., Enterobacter, Pseudomonas, Enterococcus, y Candida especies) (Schaberg et al., 1991). Además, parece haber habido un aumento significativo tanto en la prevalencia como en la variedad de patógenos virales y fúngicos que se encuentran como causas de infecciones nosocomiales (Ross, 1990). Todas estas observaciones implican al entorno hospitalario como un sitio principal para la aparición de amenazas microbianas para la salud.

Muchos de los factores que aumentan el riesgo de infección en un hospital son inherentes a cualquier entorno de atención médica. No sólo las personas con infecciones graves ingresan con frecuencia en los hospitales, lo que constituye una fuente intrahospitalaria de organismos patógenos, sino que la proporción de personas con mayor susceptibilidad a las infecciones también es mayor en un hospital que en la población general. Además, debido a que las instituciones de salud no están completamente aisladas de la comunidad (empleados, visitantes, alimentos y suministros ingresan diariamente), los pacientes están expuestos a los mismos patógenos que circulan en el lugar circundante. Por lo tanto, las infecciones nosocomiales pueden transmitirse del personal a los pacientes, de los visitantes a los pacientes y de los pacientes a otros pacientes. Las infecciones también se pueden contraer de superficies contaminadas, como pisos, mesas de examen o instrumentos esterilizados incorrectamente, y de la propia flora microbiana normal del paciente, especialmente durante procedimientos invasivos.

La resistencia a los antimicrobianos, un problema en el tratamiento de muchas enfermedades bacterianas, tiene especial relevancia en el ámbito hospitalario. Por su propia naturaleza, los hospitales están llenos de personas que tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones. También por naturaleza, los hospitales tienden a utilizar grandes cantidades de antibióticos. (Aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados reciben tales agentes [Shapiro et al., 1979].) La combinación de una población inmunológicamente vulnerable y el uso generalizado de antibióticos es potencialmente riesgosa, ya que la

La presión ejercida sobre los microbios por el constante desafío de los compuestos antimicrobianos favorece la supervivencia de los organismos resistentes a estos fármacos (Holmberg et al., 1987).

El desarrollo de resistencia a los medicamentos de un organismo a través de la presión selectiva generalmente comienza con la exposición a un medicamento antimicrobiano. Los fármacos antimicrobianos y otros compuestos diseñados para combatir los patógenos humanos actúan matando o inhibiendo el crecimiento de microorganismos susceptibles. Sin embargo, debido a la variabilidad genética, no todas las bacterias, virus, protozoos, helmintos u hongos son naturalmente susceptibles a estos fármacos. El resultado es que los medicamentos dejan intacta una pequeña cantidad de microbios resistentes, y efectivamente "seleccionan" aquellos organismos que pueden sobrevivir al ataque de los medicamentos. Estos organismos resistentes representan una amenaza potencialmente grave para la salud. Aunque el papel de la presión selectiva en la resistencia a los antimicrobianos es claro, se necesitan estudios adicionales (utilizando metodologías epidemiológicas y biológicas moleculares apropiadas) para identificar e investigar los factores de riesgo que promueven la transmisión de patógenos resistentes en el entorno hospitalario.

Muchos procedimientos hospitalarios estándar facilitan la adquisición de infecciones nosocomiales por parte del paciente. El uso de dispositivos médicos convencionales es responsable de la mayor parte de tales infecciones: cada año se producen varios cientos de miles de casos de enfermedades relacionadas con los dispositivos. La más común de estas (y la más frecuente de todas las infecciones nosocomiales) es la infección del tracto urinario (ITU) (Harding et al., 1991). La gran mayoría de las infecciones urinarias adquiridas en el hospital son el resultado del cateterismo. En algunos casos, la infección es el resultado de la inserción no estéril del catéter con mayor frecuencia, sin embargo, es la entrada con el catéter de bacterias corporales normales (p. Ej., E. coli y Estafilococo especies, que generalmente se mantienen fuera de la vejiga por las barreras mucosas del tracto urinario) que causan la infección. Otros dispositivos, como los tubos endotraqueales y los ventiladores mecánicos, pueden causar infecciones de manera similar.

La neumonía es la segunda enfermedad adquirida en el hospital más común y la principal causa de muerte por infección nosocomial. Las infecciones relacionadas con heridas quirúrgicas son el tercer tipo más común. La piel proporciona una de las defensas naturales del cuerpo contra la invasión microbiana y también alberga bacterias estafilocócicas generalmente inofensivas. Sin embargo, cuando la piel se rompe, como ocurre durante la cirugía o el cateterismo intravenoso, los estafilococos (incluidas las cepas hospitalarias resistentes a los antibióticos) pueden acceder a tejidos más profundos y causar una infección.Las infecciones del torrente sanguíneo, el cuarto tipo más común de afección nosocomial, ocurren cuando los microbios penetran profundamente en el cuerpo y, de manera típica, con la ayuda de dispositivos médicos o el uso de procedimientos invasivos y entran en el torrente sanguíneo. En raras ocasiones, las infecciones del torrente sanguíneo, incluida la yersiniosis inducida por transfusiones y la infección por VIH, también pueden resultar del uso de hemoderivados contaminados (ver Cuadro 2-4) (Cover y Aber, 1989 Martone, 1990).

RECUADRO 2-4 ¿Qué tan seguro es el suministro de sangre?

A muchos de los 4 millones de personas que reciben una transfusión de sangre en los Estados Unidos cada año les preocupa contraer una enfermedad contagiosa en el proceso. Al igual que los órganos y otros tejidos que se trasplantan, la sangre es un producto biológico que puede albergar microorganismos causantes de enfermedades. Sin embargo, afortunadamente, la sangre que se dona hoy pasa por una batería de pruebas diseñadas para garantizar que esté libre de contaminación por agentes infecciosos. La Cruz Roja Americana (ARC) ahora analiza sangre de donantes para sífilis, hepatitis B y C, virus linfotrófico T humano tipos 1 y 2 (HTLV-I y HTLV-II), VIH-1 y, recientemente, VIH-2 como bien. El VIH-2 actualmente se ubica como la causa principal de la enfermedad del VIH solo en África occidental, pero hasta septiembre de 1991, 31 personas en los Estados Unidos habían sido diagnosticadas con la infección por VIH-2, lo que hace que el virus sea una amenaza potencial para la seguridad del suministro de sangre. en este país (Johnston, 1991).

El Departamento de Defensa (DOD) y la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre (AABB) recientemente tomaron medidas para proteger el suministro de sangre de la contaminación con otro microorganismo, el parásito leishmania. Encontrado principalmente en África y Asia, el parásito se encontró a fines del año pasado en la sangre de más de dos docenas de soldados que regresaban de la Guerra del Golfo Pérsico. Tanto el DOD como la AABB, así como la ARC, planean rechazar las donaciones hasta al menos 1993 de todas las personas, principalmente miembros de las fuerzas armadas de EE. UU., Que han viajado a Oriente Medio desde agosto de 1990.

Muchos de los esfuerzos realizados por los bancos de sangre para mejorar la seguridad del suministro de sangre han tenido un gran éxito. Hace treinta años, casi una de cada tres personas que recibieron una transfusión de sangre contrajo alguna forma de hepatitis en la actualidad, ese riesgo se ha reducido a menos de 1 de cada 100 (Russell, 1991). Las posibilidades de contraer el VIH por una transfusión de sangre son considerablemente menores que a principios de la década de 1980, cuando se identificó por primera vez el SIDA. Antes de 1985, cuando se generalizó la prueba del VIH en sangre de donantes, más de 4.300 personas fueron infectadas por el virus a través de transfusiones de sangre. Desde 1985 hasta diciembre de 1991, solo 20 personas contrajeron el VIH a través de transfusiones (Centros para el Control de Enfermedades, 1992e). El riesgo de infección por el VIH por una transfusión de sangre se ha estimado entre 1 en 40 000 y 1 en 150 000 por unidad de sangre transfundida, según la región de donde se originó la sangre (Russell, 1991).

Lamentablemente, las salvaguardias contra la sangre contaminada con microorganismos no son infalibles. Como resultado, los médicos se han vuelto mucho más conservadores sobre el uso de transfusiones. La mayoría alienta a los pacientes a que contribuyan con su propia sangre antes de la cirugía siempre que sea posible, y muchos médicos han buscado nuevas alternativas a las transfusiones. Las técnicas de recuperación celular automatizada que se pueden utilizar durante o después de la cirugía para recuperar, limpiar y devolver la sangre perdida son una de esas alternativas. Hasta que la búsqueda de un sustituto de sangre eficaz tenga éxito (varias empresas parecen estar cerca de desarrollar un producto seguro), proteger el suministro de sangre y sus usuarios de enfermedades infecciosas sigue siendo una prioridad absoluta.

Los procedimientos invasivos complejos, como el trasplante de tejidos u órganos, también pueden provocar una infección nosocomial. Los medicamentos inmunosupresores utilizados para prevenir el rechazo del tejido u órgano extraño tienen el efecto secundario indeseable de debilitar el sistema inmunológico del cuerpo. A menudo, estas infecciones no involucran microbios hospitalarios sino patógenos del tejido del donante o patógenos que ya están presentes en el receptor. Las pruebas exhaustivas de tejido extraño antes del trasplante protegen contra la transmisión de la mayoría de estos microbios. Sin embargo, los agentes latentes, como el virus "lento" que causa la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, son extremadamente difíciles de detectar y pueden transferirse inadvertidamente al receptor del trasplante en el tejido aparentemente normal del donante. Se han documentado casos de infección por VIH, hepatitis C e infección por CMV resultantes del trasplante de órganos, al igual que casos de Creutzfeld-Jacob, una enfermedad degenerativa del cerebro, en receptores de córneas trasplantadas y hormona de crecimiento humana (Lorber, 1988 Pereira et al. , 1991).

HSALUD CESTÁN DELIVERY

Los cambios en la prestación de servicios de salud durante los últimos 20 años sin duda han tenido un impacto en las tasas de infección nosocomial. El aumento de los costos de la atención médica juega un papel clave. Una estrategia de atención de la salud consciente de los costos que parece estar contribuyendo al aumento de los casos de infección nosocomial es la denominada gestión industrial en los hospitales. La gestión industrial está destinada tanto a maximizar la proporción de pacientes por enfermeras como a mantener grupos de trabajadores de la salud y, en particular, enfermeras y madres, que pueden rotar con frecuencia entre dos o más unidades de una institución. Desde la perspectiva del hospital, es deseable maximizar la proporción de pacientes por enfermeras porque reduce los costos de atención médica. Al mismo tiempo, la práctica puede aumentar la transmisión de enfermedades al reducir el tiempo disponible para un saneamiento adecuado y aumentar el número de pacientes infectados a los que está expuesta una enfermera.

El aumento de la transferencia bidireccional de pacientes entre los hospitales de cuidados agudos y los de cuidados crónicos exacerba la calidad potencial de producir enfermedades de estos problemas. La mezcla de pacientes de centros de cuidados intensivos (que tienden a estar gravemente enfermos) con residentes de hospitales de cuidados crónicos (que tienden a tener una función inmunológica disminuida debido al envejecimiento o una enfermedad crónica, o ambos) es potencialmente riesgosa. En comparación con los programas hospitalarios, los programas de control de infecciones en muchos centros de atención a largo plazo son, en el mejor de los casos, rudimentarios. A diferencia de los programas hospitalarios, no existen criterios estandarizados para definir las infecciones nosocomiales en los establecimientos de atención a largo plazo, además, no se han realizado estudios adecuados diseñados para evaluar la eficacia de sus medidas de vigilancia y control. Esta situación contrasta marcadamente con los esfuerzos de este tipo en los hospitales de cuidados intensivos, que han recibido más atención y financiación federal.

Es probable que el problema se agrave con el tiempo, dadas las estimaciones de la Agencia para la Política e Investigación de la Atención de la Salud de que el 43 por ciento de todos los que cumplieron 65 años en 1990 ingresarán a un hogar de ancianos en algún momento de sus vidas (Agency for Health Investigación y políticas de cuidados, 1990).

En resumen, los hospitales y las instalaciones de atención a largo plazo ya no pueden considerarse unidades epidemiológicas aisladas, sino que deben considerarse parte de una red de instalaciones de atención al paciente. Esta red hace posible que las infecciones nosocomiales y adquiridas en la comunidad se propaguen rápida y ampliamente.

PAGVenganza DE norteOSOCOMIAL INFECCIONES

Los estudios muestran, sorprendentemente, que incluso en las condiciones más sanitarias, sólo entre un tercio y la mitad de todas las infecciones adquiridas en el hospital se pueden prevenir (Schaechter et al., 1989 Martone, 1990). Varios factores "apilan el mazo" en contra de los esfuerzos de control de infecciones. Poco se puede hacer para eliminar la mayoría de estos factores de riesgo, que incluyen la edad (los recién nacidos y los ancianos tienen inmunidad limitada), la gravedad de la enfermedad (relacionada con la duración de la estadía, también un factor de riesgo) y las enfermedades subyacentes (infecciones latentes o inmunodeficiencias ) (Freeman y McGowan, 1978). El aumento de los intentos de prevención para los pacientes de alto riesgo puede ser la única arma contra la infección en estas circunstancias.

Dos enfoques recientes para controlar las infecciones adquiridas en el hospital han tenido un éxito notable: las "Precauciones universales de sangre y fluidos corporales" de los CDC de 1987 y la vacunación contra la hepatitis B. Bajo las precauciones universales, la sangre y ciertos fluidos corporales de todos los pacientes se consideran fuentes potenciales de VIH, virus de la hepatitis B (VHB) y otros patógenos transmitidos por la sangre. Las pautas son una revisión de un documento de 1983 que recomendaba precauciones especiales (uso de guantes y otras barreras protectoras, y manejo y eliminación cuidadosos de agujas y otros instrumentos afilados) para la sangre y los fluidos corporales de pacientes que se sabe o se sospecha que están infectados con sangre. patógenos transmitidos. La vacuna contra la hepatitis B se autorizó en 1982.

Las estadísticas demuestran el impacto de estas dos medidas de control de infecciones. Un estudio reciente de la División de Hepatitis de los CDC documentó una disminución del 75 por ciento en los casos de hepatitis B entre los trabajadores de la salud en cuatro condados centinela entre 1982 y 1988 (Alter et al., 1990). Los autores del estudio supusieron que la disminución de casos fue "probablemente un resultado directo de la inmunización con la vacuna contra la hepatitis B y de una implementación más amplia de las precauciones universales para la sangre" (Alter et al., 1990).

Aunque la historia de la hepatitis B claramente puede contarse como una victoria para el control de infecciones hospitalarias, es probable que surjan nuevas amenazas microbianas en el futuro. Las instituciones sanitarias son el principal caldo de cultivo para las nuevas y más virulentas cepas de organismos y bien pueden representar una de las más importantes.

sitios importantes de vigilancia de nuevos patógenos que surgirán para poner en peligro la salud en el futuro.

Procesamiento y manipulación de alimentos

El potencial de que los alimentos se vean involucrados en la aparición o reemergencia de amenazas microbianas para los seres humanos es grande, en gran parte porque hay muchos puntos en la cadena alimentaria en los que la seguridad alimentaria puede verse comprometida. Esta cadena de eventos comienza dondequiera que se crían cultivos o animales, procede a través de un complejo sistema de fabricación, distribución y venta al por menor y termina con el uso de un producto alimenticio por parte del consumidor. Los cambios en cualquiera de una serie de aspectos de la cadena de la granja al consumidor, o la falta de atención a la seguridad alimentaria en general, pueden provocar brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos.

Aunque los alimentos que contienen virus o parásitos pueden causar enfermedades (al igual que la contaminación química), la mayoría de los casos individuales de enfermedades transmitidas por alimentos de etiología conocida en los Estados Unidos son causadas por bacterias. Sin embargo, en más de la mitad de los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos, se desconoce la causa exacta (Bean y Griffin, 1990). Aunque en muchos casos la falta de una causa exacta refleja una investigación incompleta, es probable que al menos una parte de esos brotes sean el resultado de patógenos transmitidos por los alimentos aún no identificados.

Ha habido un aumento sustancial en nuestro conocimiento de las enfermedades transmitidas por los alimentos durante los últimos 20 años, como se refleja en una triplicación aproximada de la lista de patógenos transmitidos por los alimentos conocidos. Un componente importante de este aumento en la comprensión es una mejor comprensión científica de los factores que permiten que los microorganismos, y las bacterias en particular, causen enfermedades humanas. Debido a los mejores métodos para identificar patógenos transmitidos por los alimentos, ha quedado claro que solo ciertas cepas de una especie bacteriana pueden causar enfermedades transmitidas por los alimentos.

Por ejemplo, Escherichia coli forma parte de la flora intestinal natural del ser humano, su presencia en una muestra de agua se ha utilizado como evidencia de contaminación fecal por otros microorganismos patógenos. La mayoría de los aislamientos de E. coli no representan una amenaza para los seres humanos como patógenos transmitidos por los alimentos. Los investigadores, sin embargo, han identificado cinco grupos distintos de E. coli que causan enfermedad entérica. Según el mecanismo de patogénesis de cada grupo, se denominan enteroinvasores, enterotoxigénicos, enteropatógenos, enteroadherentes y enterohemorrágicos. E. coli (Archer y Young, 1988). La capacidad de detectar estos aislados patógenos se ha mejorado en gran medida mediante pruebas de diagnóstico que identifican genes específicos relacionados con la virulencia o productos génicos como toxinas, adhesinas y marcadores de superficie celular.

La vigilancia epidemiológica mejorada también ha jugado un papel importante en la identificación de microorganismos que causan enfermedades transmitidas por los alimentos. Este fue el

caso de cuatro brotes de listeriosis humana, una infección bacteriana que se produjo en los Estados Unidos, Canadá y Suiza a principios y mediados de la década de 1980. El seguimiento cuidadoso de los datos de incidencia de enfermedades por parte de las instalaciones médicas permitió detectar estas epidemias, aunque el número real de casos era relativamente bajo. Investigaciones epidemiológicas posteriores implicaron a la ensalada de col (Schlech et al., 1983), la leche (Fleming et al., 1985) y los quesos blandos (Office of Federal Public Health, Suiza, 1988 Linnan et al., 1988) como vehículo de infección. . De particular preocupación es que la listeriosis, causada por Listeria monocytogenes, se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres embarazadas o sus recién nacidos y en personas inmunodeprimidas, en quienes puede ser fatal. El CDC ha publicado recientemente recomendaciones para la prevención de la listeriosis transmitida por alimentos para personas con alto riesgo (individuos inmunodeprimidos, mujeres embarazadas y ancianos); las recomendaciones citan alimentos adicionales que se deben evitar (Centros para el Control de Enfermedades, 1992h).

AAGRÍCOLA CONDICIONES Y PAGRACTICAS

Cualquier cambio en las condiciones o prácticas asociadas con la producción de productos agrícolas puede afectar la seguridad del suministro de alimentos. Un factor virtualmente incontrolable, como el clima, puede tener un impacto sustancial. Por ejemplo, la sequía puede hacer que los granos sean más susceptibles a los hongos productores de micotoxinas, y los metabolitos tóxicos de los hongos, como las aflatoxinas, pueden amenazar la salud tanto de los seres humanos como del ganado. Este riesgo en particular ha sido sustancialmente reducido por un programa en curso del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA) que monitorea el estado de los principales productos agrícolas. Una vez identificado, el grano contaminado se destruye.

Los nuevos procedimientos agrícolas también pueden tener efectos microbiológicos imprevistos. Por ejemplo, la introducción de corrales de engorde e instalaciones de cría y procesamiento de aves de corral a gran escala se ha visto implicada en la creciente incidencia de patógenos humanos, tales como Salmonela, en animales domésticos durante los últimos 30 años. Se ha cuestionado el uso de antibióticos para mejorar el crecimiento y prevenir enfermedades en los animales domésticos debido a su papel potencial en el desarrollo y diseminación de la resistencia a los antibióticos (Cohen y Tauxe, 1986 Institute of Medicine, 1989). Aproximadamente la mitad del tonelaje de antibióticos que se produce en los Estados Unidos se utiliza en la cría de animales para consumo humano. Por lo tanto, las preocupaciones sobre la selección de cepas de bacterias resistentes a los antibióticos y su paso a la población humana como resultado de este uso excesivo de antibióticos son realistas (Institute of Medicine, 1989). Es concebible que la vigilancia de los animales de corral de engorde para detectar el desarrollo de organismos resistentes pueda ser un medio de alerta temprana sobre la aparición de nuevos patógenos resistentes a los medicamentos.

Los eventos sociales de base amplia relacionados indirectamente con la agricultura también pueden afectar la seguridad alimentaria. Preocupaciones recientes sobre la encefalopatía espongiforme bovina

(EEB) ilustran este punto. En 1980, en Inglaterra, la combinación del aumento de los precios del combustible y las restricciones más estrictas sobre el uso de disolventes orgánicos para la extracción de lípidos provocó cambios en el procesamiento de los despojos, las vísceras y los recortes de los animales sacrificados que son un componente importante de la alimentación animal. Los nuevos métodos no parecen inactivar suficientemente al agente de la EEB y se ha relacionado el aumento de la incidencia de la EEB en los animales domésticos con los despojos. Existe una controversia considerable, al menos en Inglaterra, sobre si el agente de la EEB también puede infectar a los seres humanos (Dealer y Lacey, 1990, 1991 K. C. Taylor, 1991). Sin embargo, hasta la fecha no se han detectado infecciones humanas.

Además de las modificaciones de los métodos agrícolas tradicionales, la introducción de nuevos tipos de agricultura puede tener un impacto en la aparición de amenazas microbianas. La acuicultura y la maricultura, por ejemplo, se están convirtiendo rápidamente en métodos importantes de producción de pescado y marisco. Sin embargo, se han realizado relativamente pocos esfuerzos para comprender el impacto microbiano potencial de esta nueva tecnología. A medida que los agricultores de acuicultura y maricultura intentan aumentar sus rendimientos de animales marinos y de agua dulce, el estrés del hacinamiento y la sobrealimentación crean condiciones ideales para Aeromonas hydrophila, un patógeno de peces común que se encuentra en aguas dulces y de estuario (Plumb, 1975 Hazen et al., 1978). Cada vez más, A. hydrophila, A. veronii (biovariante sobria), A. caviae, A. jandaei, A. trota, A. schubertii, y A. veronii (biovariante Veronii ) están implicados como causas de infecciones nosocomiales, de heridas, transmitidas por el agua y por los alimentos en humanos (Daily et al., 1981 Buchanan y Palumbo, 1985 Hickman-Brenner et al., 1987, 1988 Janda and Duffey, 1988 Carnahan et al. ., 1989 Carnahan y Joseph, 1991 Joseph et al., 1991 Samuel Joseph, Profesor, Departamento de Microbiología, Universidad de Maryland, comunicación personal, 1992). Estas infecciones bacterianas se encuentran en individuos inmunodeprimidos y en aquellos que por lo demás tienen mala salud (W. A. ​​Davis et al., 1978). Aunque existen varias fuentes potenciales de infección con Aeromonas Las especies, la acuicultura y la maricultura son probablemente las fuentes más comunes, ya que la incidencia de estos organismos en los productos de estos métodos agrícolas se acerca al 100 por ciento.

El uso de materia fecal humana y animal para enriquecer los cultivos de estanques en partes de China e India genera preocupaciones adicionales sobre la seguridad de algunos productos acuícolas importados (Ward, 1989). Estas prácticas pueden mejorar la propagación de patógenos transmitidos por vía oral-fecal. En la región de Calcuta de la India, donde se utiliza este método de enriquecimiento para criar langostinos, una alta incidencia de no-O1 Vibrio cholerae Se ha informado de contaminación (Nair et al., 1991).

FOOD PAGROCESSING Y PAGRESERVA TECNOLOGÍAS

La aplicación de nuevas tecnologías de procesamiento y conservación de alimentos puede tener efectos inesperados sobre la seguridad microbiana de los alimentos. Alguna cosa

tan simple como un cambio de empaque puede ser importante. Por ejemplo, las envolturas de plástico para paquetes de hongos frescos se introdujeron en 1967 porque mejoraban la calidad de conservación de este alimento altamente perecedero. Sin embargo, pronto se descubrió que la frecuencia respiratoria de los hongos es tan rápida que, incluso con una película plástica semipermeable, el oxígeno del paquete se agota rápidamente. Esto produce un entorno anaeróbico perfectamente adaptado a Clostridium botulinum, la bacteria productora de neurotoxinas que causa el botulismo (Sugiyama y Yang, 1975). El problema se solucionó perforando dos orificios en la película de plástico, lo que permitió una transferencia de oxígeno suficiente para evitar el crecimiento de anaerobios y aún permitió la acumulación de dióxido de carbono suficiente para retrasar el deterioro (Kautter et al., 1978).

Otro ejemplo proviene de China. Parece que el transporte de hongos en salmuera en bolsas plásticas en ese país brindó condiciones favorables para el crecimiento de S. aureus (Hardt-English et al., 1990).La presencia resultante de enterotoxina estafilocócica detuvo (que sigue vigente) en noviembre de 1989 la importación de hongos chinos a los Estados Unidos.

Los nuevos métodos de conservación de alimentos, como el envasado en atmósfera modificada (MAP), se utilizan con más frecuencia a medida que los consumidores estadounidenses demuestran una preferencia por Fresco productos alimenticios que tengan un mínimo de procesamiento y conservantes. MAP utiliza combinaciones de gases para suprimir las bacterias aeróbicas de descomposición que crean olores y sabores desagradables (Seideman y Durland, 1984). Desafortunadamente, estos gases pueden no desalentar, e incluso estimular, el crecimiento de otros microorganismos patógenos que no son detectables por el olfato o el gusto (Post et al., 1985 Hintlian y Hotchkiss, 1986, 1987 Berrang et al., 1989 Ingham et al. ., 1990 Wimpfheimer y col., 1990 Hart y col., 1991).

Una tecnología para eliminar los contaminantes microbianos de los alimentos es la irradiación ionizante. Este enfoque se utilizó durante muchos años para esterilizar equipos y suministros médicos en dosis bajas, puede eliminar o controlar bacterias patógenas, hongos, protozoos y helmintos en los alimentos (Thayer, 1990). La tecnología también es muy eficaz para la desinfección de insectos. Se ha recomendado la irradiación ionizante para pasteurizar o esterilizar alimentos como una herramienta eficaz para el control de enfermedades transmitidas por los alimentos (Comité Mixto de Expertos en Irradiación de Alimentos, 1980 Consejo de Ciencia y Tecnología Agrícolas, 1986 Thayer, 1990). Ha sido aprobado para diversas aplicaciones en más de 30 países esto incluye, recientemente, aprobación para eliminar insectos de frutas, Trichinella spiralis de cerdo infectado, y Salmonela de aves de corral crudas. Una de las características únicas de la irradiación es que no se altera la apariencia de los alimentos procesados ​​de esta manera. Gran parte de la controversia sobre el uso de la irradiación es el resultado de la idea errónea de que los alimentos tratados son radiactivos. Una extensa investigación ha demostrado inequívocamente

que no hay inducción de radiación en alimentos tratados con fuentes de isótopos de 60 Co o 137 Cs, fuentes de rayos X de hasta 5 millones de electronvoltios (MeV) o fuentes de haces de electrones acelerados de menos de 10 MeV (Koch y Eisenhower, 1967 Becker, 1983). Sin embargo, cabe señalar que la irradiación no es una panacea. En los productos lácteos, que contienen lípidos sensibles a la oxidación, por ejemplo, el sabor se ve afectado. Además, la técnica generalmente se considera mucho menos efectiva para inactivar virus, en comparación con su efectividad con bacterias y otros patógenos más complejos (por ejemplo, hongos).

DEMOGRAFÍA

Hay varios cambios demográficos importantes y en curso en los Estados Unidos que tendrán efectos directos e indirectos sobre la aparición de nuevas enfermedades microbianas transmitidas por los alimentos. El más importante es el hecho de que, al menos a principios del siglo XXI, la población estará compuesta cada vez más por ancianos, un grupo particularmente susceptible a los patógenos transmitidos por los alimentos.

La expansión de la población y las demandas de infraestructura que la acompañan también pueden afectar la seguridad del suministro de alimentos. Por ejemplo, cuando las áreas estuarinas se desarrollan con fines residenciales o recreativos, la capacidad de tratamiento del agua a menudo va a la zaga de los requisitos impuestos por el aumento de la población. En algunos casos, los patógenos virales y bacterianos potencialmente peligrosos se liberan en el agua a partir de las aguas residuales y la escorrentía de los desagües pluviales, donde los mariscos los concentran y posteriormente se cosechan y consumen, a menudo con un procesamiento mínimo. El cierre de los criaderos de mariscos debido a la presencia de estos patógenos se ha convertido en un importante problema económico y de salud pública en varias regiones costeras. El problema se agrava con la caza furtiva en lechos cerrados. Los métodos para analizar el agua en busca de virus entéricos humanos (por ejemplo, hepatitis A y C, virus de Norwalk y calicivirus) actualmente son inadecuados (Institute of Medicine, 1991b).

CCONSUMIDOR ATTITUDES Y BCOMPORTAMIENTO

En general, particularmente en el mundo desarrollado, el público espera que su suministro de alimentos sea seguro. En gran medida, esta expectativa se ha cumplido mediante la fabricación y distribución seguras de alimentos preparados. El grado de capacitación que reciben las personas en la manipulación y preparación adecuadas de alimentos está disminuyendo. Debido a los cambios en la estructura familiar y los roles de la mujer, los cursos de economía doméstica están perdiendo importancia en las escuelas y está aumentando el uso de comidas preparadas y salir a cenar. Con estos cambios, las suposiciones sobre la seguridad alimentaria pueden conducir a la complacencia. La falta de atención del consumidor a los pasos apropiados para mantener la seguridad alimentaria en el hogar puede fácilmente sobrepasar las salvaguardas integradas en la producción y procesamiento de alimentos.


Desarrollo de nuevos fármacos antimicrobianos

Los medicamentos antimicrobianos son una de las principales herramientas que tiene la humanidad para tratar numerosas enfermedades infecciosas e incluye antibióticos, antivirales, antifúngicos y agentes antiparasitarios. Entre los fármacos antimicrobianos, los antibióticos tienen un papel destacado debido a su amplio uso en todo el mundo y a la variedad de clases terapéuticas (p. Ej., Β-lactamas, tetraciclinas, rifamicinas, macrólidos, estreptograminas, quinolonas) y se utilizan para tratar varias enfermedades bacterianas, como la tuberculosis. , gonorrea y lepra. La humanidad se ha beneficiado enormemente del uso de antibióticos, que han reducido tanto la morbilidad como la mortalidad por infecciones bacterianas. Sin embargo, el uso indiscriminado y a menudo inapropiado de antibióticos en humanos y otros animales asociado con la eliminación de estos medicamentos en los ecosistemas ha dado como resultado la selección de microorganismos multirresistentes. La resistencia a los antimicrobianos es actualmente uno de los mayores problemas en el campo de las enfermedades infecciosas. Existe una necesidad urgente de desarrollar nuevos fármacos antimicrobianos para su uso en el tratamiento de infecciones por cepas multirresistentes ( Bronzwaer, 2002 Bronzwaer SLAM, Cars O, Buchholz U, Mölstad S, Goettsch W, Veldhuijzen IK, Kool JL, Sprenger MJW, Degener JE, et al. (2002) Un estudio europeo sobre la relación entre el uso de antimicrobianos y la resistencia a los antimicrobianos. Emerg Infect Dis 8: 278-282. Coates, 2002 Coates A, Hu Y, Bax R y Page C (2002) Los desafíos futuros que enfrenta el desarrollo de nuevos fármacos antimicrobianos. Nat Rev Drug Discov 1: 895-910. Tenover, 2006 Tenover FC (2006) Mecanismos de resistencia a los antimicrobianos en bacterias. Am J Med 119: S3-S10. Morgan, 2011 Morgan DJ, Okeke IN, Laxminarayan R, Perencevich EN y Weisenberg S (2011) Uso de antimicrobianos sin receta en todo el mundo: una revisión sistemática. Lancet Infect Dis 11: 692-701. Piddock, 2012 Piddock LJV (2012) La crisis de no nuevos antibióticos: ¿cuál es el camino a seguir? Lancet Infect Dis 12: 249-253. Marston, 2016 Marston HD, Dixon DM, Knisely JM, Palmore TN y Fauci AS (2016) Resistencia a los antimicrobianos. JAMA 316: 1193-1204. ). Los beneficios que se ofrecen a las poblaciones humanas mediante el uso de medicamentos antimicrobianos son enormes y los gobiernos, las instituciones de investigación y la industria farmacéutica no deben pasarlos por alto. Aunque el desarrollo de nuevos medicamentos antimicrobianos es crucial para el control continuo de las enfermedades infecciosas en todo el mundo, la amplia gama de agentes antimicrobianos ya disponibles es un activo en manos de los investigadores y el personal médico, lo que permite estrategias de reutilización de medicamentos. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 nos está enseñando que este recurso debe usarse con extrema precaución. Los antimicrobianos utilizados tradicionalmente para tratar infecciones específicas pueden ser efectivos o incluso perjudiciales cuando se dirigen a nuevos agentes infecciosos en diferentes contextos ( Kandeel, 2020 Kandeel M, Abdelrahman AHM, Oh-Hashi K, Ibrahim A, Venugopala KN, Morsy MA e Ibrahim MAA (2020) Reutilización de antivirales, antibióticos, antihelmínticos, antioxidantes y protectores celulares aprobados por la FDA contra el SARS-CoV-2 similar a la papaína proteasa. J Biomol Struct Dyn (en prensa). DOI: 10.1080 / 07391102.2020.1784291.
https://doi.org/10.1080/07391102.2020.17. Mallhi, 2020 Mallhi TH, Khan YH, Alotaibi NH, Alzarea AI, Alanazi AS, Qasim S, Iqbal MS y Tanveer N (2020) Reutilización de fármacos para COVID-19: una amenaza potencial de automedicación y medidas de control. Postgrado Med J. En prensa. doi: 10.1136 / postgradmedj-2020-138447
https://doi.org/10.1136/postgradmedj-202. Martínez, 2020 Martinez MA (2020) Ensayos clínicos de antivirales reutilizados para el SARS-CoV-2. Agentes antimicrobianos Chemother 64: e01101-e01120. Senanayake, 2020 Senanayake SL (2020) Estrategias de reutilización de fármacos para COVID-19. Future Drug Discov 2: FDD40. ).


VIH y los nuevos virus

VIH y los nuevos virus presenta revisiones de vanguardia sobre infecciones persistentes por virus humanos como una colección coherente por primera vez. Estos cubren virus recientemente descubiertos como HHV-6, HHV-8 y HCV, así como las últimas investigaciones sobre el VIH.

Esta referencia completa y actualizada incluye un estudio en profundidad de los principales problemas de epidemiología, patogenicidad, virología molecular, respuestas del huésped y manejo de las condiciones asociadas con esos virus. También se incluye información sobre nuevos productos farmacéuticos y desarrollos de vacunas.

Editado por los principales expertos en el campo, VIH y los nuevos virus será lectura imprescindible para postgraduados, clínicos e investigadores en virología, inmunología, cáncer, biología molecular y la industria farmacéutica.

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Microbios y alimentos, socios en la salud y la enfermedad

Colin Hill, Centro de Farmabiótica Alimentaria y Salud Alimentaria de Irlanda, University College Cork, Cork, Irlanda

Las bolas de cristal generalmente solo permiten vislumbrar formas y sombras que requieren interpretación. Cuando miro hacia el futuro de los microbios alimentarios en la salud y la enfermedad, veo una situación en la que los microbiólogos alimentarios desarrollan estrategias cada vez más sofisticadas para mejorar la producción de alimentos, la calidad de los alimentos, la seguridad alimentaria y la alimentación y la salud, solo para enfrentarse a los dos espectros gemelos. de 'Agencias reguladoras' y 'Consumidores'. ¿Por qué espectros? Las agencias reguladoras a menudo se ven obligadas a aplicar una legislación que no siempre se basa en el conocimiento científico actual, mientras que a menudo se nos dice que los consumidores "no están preparados para aceptar" los avances científicos en la ciencia de los alimentos, como la irradiación o los alimentos modificados genéticamente. Intentaré usar la bola de cristal para enfocar dos aspectos de la relación entre los microbios alimentarios y el hombre en los que estamos logrando avances científicos significativos, pero en los que debemos hacer avances equivalentes en la aplicación de este conocimiento: la seguridad alimentaria y la alimentación y la salud. .

En primer lugar, las enfermedades transmitidas por los alimentos relacionados con la inocuidad de los alimentos son la consecuencia de una interacción entre un alimento, un microbio y el huésped humano, en la que el resultado es impredecible. Diferentes individuos que consumen las mismas cantidades de microbios similares pueden permanecer sanos, enfermarse o incluso morir. Las agencias reguladoras se basan en la evaluación de riesgos para garantizar un suministro de alimentos seguro, y estas evaluaciones se basan en gran medida en la cantidad de microbios presentes (generalmente definidos a nivel de género o especie) y pueden parecer basarse en números redondos más que en evidencia científica. Límites reglamentarios existentes de 100 Listeria monocytogenes por gramo en ciertos alimentos parece implicar que 90 bacterias son seguras, ¡pero 110 no son seguras! No hay duda de que los reguladores han tenido un impacto enorme en la reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas con los alimentos en las sociedades desarrolladas, pero el problema de las enfermedades transmitidas por los alimentos no se ha resuelto. Es posible que estemos llegando a un punto en el que debamos considerar estrategias más sofisticadas para reducir no solo los riesgos asociados con los patógenos transmitidos por los alimentos, sino también para disminuir el desperdicio asociado con retiradas innecesarias. Es probable que cada año se destruya una cantidad significativa de alimentos que contravengan las regulaciones, pero que en realidad no representan una amenaza para el consumidor. Del mismo modo, es muy posible que los alimentos causen enfermedades e incluso la muerte aunque cumplan con las normas reglamentarias. En el futuro, el nivel de amenaza para el consumidor bien puede definirse no solo por el número presente, sino también por el genotipo de los organismos individuales en el alimento. ¿Tiene la cepa los factores de virulencia necesarios para causar la enfermedad? ¿Son funcionales esos factores de virulencia? La bola de cristal predice el uso de genotipado microbiano cuantitativo de alto rendimiento casi en tiempo real para definir los niveles de riesgo. El análisis de ARNm de alto rendimiento puede incluso utilizarse para evaluar la viabilidad o el nivel de adaptación al estrés de los microbios. en el lugar. Preveo regulaciones que "permitirán" ciertos niveles de algunos patógenos, pero impondrán tolerancia cero en otros de la misma especie dependiendo de su genotipo y, por lo tanto, de su potencial de virulencia. Obviamente, este es un enfoque complejo y desafiante para garantizar la seguridad alimentaria, pero es la consecuencia lógica de nuestro mayor conocimiento sobre el potencial de virulencia real de las cepas individuales. De hecho, este enfoque más sofisticado ya ha comenzado. Ya discriminamos microbios con más precisión de lo que podríamos haber imaginado hace solo unos pocos años. La normativa vigente distingue entre Escherichia coli como organismos indicadores, E. coli virotipos con el potencial de causar enfermedades leves transmitidas por los alimentos y cepas verocitotóxicas como E. coli O157: H7, que se reconoce que representan una grave amenaza para la salud del consumidor. Este ya es el precursor de un marco regulatorio basado en el genotipo más que en géneros o especies.

¿Y qué predice la bola de cristal para el futuro de los microbios en la alimentación y la salud? Las regulaciones actuales establecen que los alimentos no pueden usarse para prevenir, tratar o curar enfermedades, pero esto seguramente es semántica. Las enfermedades nutricionales están específicamente excluidas, como la osteoporosis, el beriberi, el escorbuto o el raquitismo, todas las cuales pueden tratarse con la dieta. Por lo tanto, las regulaciones parecen sugerir que, si bien ciertas enfermedades se pueden prevenir, tratar o curar mediante intervenciones alimentarias específicas, no está permitido extender esta lista más allá de las enfermedades nutricionales. Pero, ¿por qué las regulaciones deberían impedirnos usar alimentos que contengan un microbio u otro ingrediente funcional, que ha demostrado tener un efecto positivo para aliviar el sufrimiento? Si la evidencia científica rigurosa respalda la eficacia de un microbio o ingrediente alimentario para prevenir la aparición de una enfermedad o para tratar una afección en curso, ¿por qué debería prohibirse? A través de la bola de cristal veo que esta actitud cambiará radicalmente en los próximos años, hasta el punto en que miraremos hacia atrás y nos maravillaremos ante las regulaciones que impidieron que los consumidores se beneficiaran de la meticulosa y apasionante investigación científica en el área de la alimentación y la salud. Veo alimentos que contienen microbios con beneficios demostrados en la prevención o el tratamiento de enfermedades inflamatorias, atópicas e infecciosas, y quizás incluso en la reducción de la incidencia de enfermedades devastadoras como el cáncer de colon. Mirando aún más hacia el futuro, veo que los consumidores dan la bienvenida a los alimentos que contienen microbios, que han sido mejorados genéticamente para mejorar sus capacidades de promoción de la salud, pero siempre en el contexto de un análisis de riesgo-beneficio informado.

Ahora la bola se oscurece (mejorar la duración de la batería es un problema de otra persona), pero el camino a seguir se ha vuelto muy claro: los alimentos se desarrollan en asociación con las agencias reguladoras y los consumidores, lo que reduce la morbilidad y la mortalidad asociadas con las infecciones transmitidas por los alimentos y sus secuelas, y que también proporciona beneficios para la salud científicamente probados al entregar una "carga útil" de microbios diseñados por la naturaleza o por la ciencia para mejorar la condición humana.


Agradecimientos

Esta investigación fue apoyada por la Beca Kelvin-Smith de la Universidad de Glasgow para RB, la beca de los Institutos Nacionales de Salud RO1 AI047498 a LAR y por el Programa RAPIDD de la Dirección de Ciencia y Tecnología, Departamento de Seguridad Nacional y el Centro Internacional Fogarty, Institutos Nacionales de Salud. Agradecemos a varios revisores por sus útiles comentarios sobre un borrador anterior de este manuscrito y a los autores cuyo trabajo reproducimos por compartir su material gráfico.


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